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Krankenversicherer

Unternehmer im Dienste der Versicherten

Die Krankenversicherer übernehmen eine Schlüsselrolle im Gesundheitssystem. Sie bieten ihren Kunden Versicherungsschutz, sorgen für die Vergütung der medizinischen Leistungen, berechnen die Prämien und ziehen diese ein, verhandeln mit den Leistungserbringern die Tarife, kontrollieren die Rechnungen. Nur ein System für die Grundversicherung, das den Wettbewerb zwischen mehreren Versicherern zulässt, kann diese Aufgaben effizient und leistungsfähig erfüllen.

Im Krankenversicherungsgesetz (KVG) ist das Prinzip der freien Wahl des Versicherers für die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) verankert, aus dem sich implizit das Prinzip des Wettbewerbs ableiten lässt.
Der Wettbewerb zwischen den Krankenversicherern hat zu einer starken Konzentration geführt. Die Anzahl Krankenversicherer ist stark zurückgegangen: Von 170 Krankenversicherern im Jahr 1995 über 81 im Jahr 2009 auf aktuell nur noch 64, wobei die zehn grössten fast 90% aller Versicherten zählen.
Dies ist der Beweis dafür, dass der Wettbewerb funktioniert hat. Restrukturierungen haben den Ausfall einiger Versicherer verhindert, aber auch zur Verbesserung der Dienstleistungsqualität beigetragen.
Die Versicherer stehen als einzige Akteure der Wertschöpfungskette für die Grundversicherung im Wettbewerb, denn zwischen den Leistungserbringern wie zum Beispiel den Spitälern gibt es ihn nicht wirklich. Dies ist einer der Hauptgründe, weshalb die Gesundheitskosten nicht eingedämmt werden können.

Kurs auf Spitzenleistungen

Es kann also jeder zwischen mehreren Versicherern wählen. Dies ist sowohl für die Versicherten fundamental, die in einem System mit Einheitskasse völlig eingeschränkt würden, als auch für die Versicherer, die auf diese Weise gezwungen sind, besser als die Konkurrenz zu arbeiten, um bestehende Kunden zu halten und neue zu gewinnen. Deshalb wird an unterschiedlichen Fronten gekämpft: für Dienstleistungsqualität, wettbewerbsfähige Prämien, attraktive Versicherungsprodukte. Es geht um Spitzenleistungen im Dienste des Kunden.

Kundendienst als Visitenkarte

Der Kundendienst ist die Visitenkarte des Versicherers. Dort können sich Versicherte über Versicherungsbedingungen und Leistungen informieren und sich zu diesen komplexen Fragen Rat holen. Im Call-Center der Groupe Mutuel kümmern sich deshalb jeden Tag rund vierzig Beraterinnen und Berater um die Anliegen der Versicherten.

Zur Kostendämpfung

Da die Krankenversicherer miteinander im Wettbewerb stehen, müssen sie möglichst attraktive Prämien anbieten, um wettbewerbsfähig zu bleiben. Die Prämien lassen sich nur begrenzen, wenn auch die Kosten eingedämmt werden können. Für dieses Ziel tun die Krankenversicherer das Ihre, indem sie die Rechnungen für medizinische Leistungen sorgfältig kontrollieren. Vor jeder Vergütung müssen die Leistungspositionen kontrolliert, Mehrfachberechnungen eliminiert und die Versicherungsdeckung überprüft werden. Die Kostenübernahme wird abgelehnt, wenn die medizinische Leistung ungerechtfertigt ist oder nicht den Kriterien von Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit entspricht.
Durch diese Kontrollarbeiten konnten die Ausgaben der Krankenversicherer der Groupe Mutuel im Jahr 2010 um 292 Millionen Franken reduziert werden, dies entspricht fast 10% des Gesamtbetrages von 3 Milliarden Franken für medizinische Leistungen.

Gezielte, automatisierte und prospektive Kontrollen

Fast 400 Mitarbeitende sind mit der Rechnungskontrolle für die Versicherer der Groupe Mutuel betraut. Sie sind nach Leistungsbereichen aufgeteilt: Spitäler, Ärzte, Apotheken, Komplementärmedizin, Zahnpflege und andere.

  • Gezielt
    Dabei handelt es sich um gezielte Überprüfungen von Rechnungen durch Spezialisten, die sich mit den komplexen Tarifsystemen auskennen – allein Tarmed enthält 4’600 Positionen! Diese punktuellen Kontrollen erfordern umfassende Kenntnisse sowie Gespür und führen zum grössten Teil der Einsparungen.

  • Automatisiert
    Dank ausgeklügelter Informatikprogramme, welche Fehler und Widersprüche erkennen, kann ein grosser Teil der Überprüfungen EDV-basiert und automatisiert durchgeführt werden.

  • Prospektiv
    Kosten können durch prospektive Kontrollen bereits im Voraus reduziert werden. Diese Kontrollen, die durch Mitarbeitende mit medizinischer Ausbildung ausgeführt werden, betreffen beispielsweise Kostengutsprachen und die Wirtschaftlichkeit medizinischer Massnahmen.
Montants économisés par le contrôle des factures

Optimale Betreuung der Patienten

Dieses Ziel wird von den Case Managern der Groupe Mutuel unterstützt, die in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt die optimale Betreuung für Patienten mit komplexen oder kostspieligen Krankheiten während der gesamten Behandlungskette gewährleisten.
Der Patient zur richtigen Zeit am richtigen Ort: Diesen Mehrwert schaffen diese Mitarbeitenden bei der Qualität der medizinischen Betreuung und bei der Koteneindämmung. Die Tabelle oben zeigt die Beträge, die durch die verschiedenen Kontrollen gespart werden. An dieser Stelle ist anzumerken, dass in den kostenintensiven Bereichen – Spitäler und Pflegeheime – auch die grössten Einsparungen möglich sind. Von rund 1,1 Milliarden Franken, die den Versicherern der Groupe Mutuel in Rechnung gestellt wurden, konnten Minderausgaben von 72 Millionen Franken erzielt werden, was 8% entspricht.

Eine beispiellose Leistung

Durch Rechnungskontrollen können die Schweizer Krankenversicherer gemeinsam jährlich gegen zwei Milliarden Franken zugunsten der Grundversicherung einsparen. Dieser Betrag ist doppelt so hoch wie der Betrag für die Betriebskosten aller OKPKrankenversicherer zusammen (eine Milliarde Franken). Diese Leistung ist in der Versicherungswelt beispiellos.

Verhandlungsstärke

Des Weiteren verhandeln die Versicherer mit den Leistungserbringern über die Tarife. Dank des zur Tariffestlegung ausgeübten Drucks können die Kosten eingedämmt werden. Bei den jährlich geführten Tarifverhandlungen konnte tarifsuisse, eine Tochtergesellschaft des Branchenverbandes santésuisse, die für die Krankenversicherer Verhandlungen durchführt, für das Jahr 2011 die von den Schweizer Leistungserbringern geforderten Tarife um 324 Millionen Franken senken; prozentual macht dies eine Reduktion der Ausgaben von 1,4% aus. Diese Einsparung kommt den Versicherten in Form von niedrigeren Prämien zugute.

Begrenzte Betriebskosten

Die Krankenversicherer erfüllen all diese Aufgaben, indem sie ihre Betriebskosten so tief wie möglich halten. Seit der Einführung des KVG im Jahr 1996 gehen die administrativen Kosten für die Grundversicherung in der Schweiz konstant zurück. Im Jahr 2009 machten sie lediglich 5,2% des Prämienvolumens aus.
Auch die Mitgliedsversicherer der Groupe Mutuel sind bemüht, ihre Betriebskosten zu senken. Im Jahr 2010 betrugen diese Kosten im Bereich der obligatorischen Krankenversicherung (OKP) Fr. 12.70 pro Monat und versicherte Person (Fr. 152.– pro Jahr). 60% davon ergeben sich aus dem Personalaufwand und den Sozialabgaben, die restlichen 40% werden für Mieten, Unterhalt, Informatik- und Materialkosten sowie zur Geschäftsentwicklung verwendet.

Attraktive Zusatzversicherungen

Krankenversicherer bringen dem Gesundheitssystem einen wichtigen Mehrwert durch ihre angebotenen Zusatzversicherungen, welche unter anderem Aufenthalte in der privaten oder halbprivaten Spitalabteilung oder Leistungen für Komplementärmedizin abdecken. Diese Angebote entsprechen der Nachfrage, denn rund 80% der Versicherten haben sich für solche zusätzlichen Versicherungsdeckungen entschieden. Dies zeigt, dass diese Angebote geschätzt werden.
Auch in diesem Bereich tun Versicherer etwas Nützliches, wenn sie attraktive neue Versicherungen mit einer Vielzahl von Leistungen anbieten. Dieser Innovationsgeist ist unabdingbar, um gegenüber den anderen Versicherern wettbewerbsfähig zu bleiben. Doch dieser Ansporn, den Bedürfnissen der Versicherten möglichst gut zu entsprechen, würde in einem System mit Einheitskasse entfallen.
Ausserdem unterstützt der Bereich Zusatzversicherungen die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) bei den Betriebskosten. Diese Kosten werden zu einem guten Teil den Ergebnissen der Zusatzversicherungen belastet, was die Betriebskosten der OKP senkt.

Kostenübernahme

Krankenversicherer garantieren ihren Versicherten die Kostenübernahme medizinischer Leistungen gemäss KVG ungeachtet der Umstände. Dank einem rigorosen Finanzmanagement kalkulieren die Versicherer das jährlich notwendige Prämienvolumen zur Abdeckung der Kosten für die medizinische Versorgung und sorgen entsprechend den gesetzlichen Anforderungen für ausreichende Reserven und Rückstellungen. Das alles geschieht ohne jegliche Finanzierung durch die öffentliche Hand.
Ein Krankenversicherungssystem mit Wettbewerb hält die Finanzen der Krankenversicherung im Lot, ohne dass strukturelle Defizite auftreten wie in staatlichen Versicherungssystemen – das ist ein entscheidender Vorteil.

Immense Defizite im Ausland

In Frankreich, Italien und England hat die öffentliche Hand grosse Mühe, die Ausgaben im Gesundheitssystem zu regeln, was zu immensen Defiziten führt. Der Verlust über die finanzielle Kontrolle hat schlussendlich Kürzungen bei den medizinischen Leistungen zur Folge. In Frankreich müssen sich die Patienten beispielsweise mit 30% an den Medikamentenkosten beteiligen, das ist dreimal so viel wie hier. Dies fördert die Entwicklung des Angebotes von Privatversicherungen für Personen, die es sich leisten können. Das Paradoxe dabei ist, dass Systeme, deren Grundprinzip die Gleichheit ist, die Zweiklassenmedizin fördern.

Ausgezeichnetes Gesundheitsangebot

Unser System hat den Vorteil, dass der gesamten Bevölkerung eine umfangreiche und qualitativ hochstehende medizinische Grundversorgung zur Verfügung steht. Dieses Angebot hat natürlich seinen Preis, der sich in den ständig steigenden Gesundheitskosten niederschlägt. Die Versicherer sind sich dessen bewusst und schlagen regelmässig Massnahmen vor, um die Kostenanstieg zu bremsen. Doch diese Vorschläge stossen in der Politik mit divergierenden und wechselnden Meinungen auf wenig Zustimmung. Die derzeitige Finanzierung durch eine Einheitsprämie zusammen mit den Prämienverbilligungen von Bund und Kantonen für Personen mit bescheidenem Einkommen sichert eine solide und solidarische Finanzierungsgrundlage.
Ein Problem spitzt sich jedoch mehr und mehr zu: das zunehmende Ungleichgewicht zwischen den Generationen bei der Finanzierung der Grundversicherung. Aufgrund der Einheitsprämie ab dem 19. Lebensjahr lastet ein Solidaritätsbeitrag auf den Jungen, der für sie untragbar wird. Eine Lösung könnte die Einführung zusätzlicher Prämienklassen nach Alter für Versicherte zwischen 25 und 50 Jahren sein, um die Beiträge der jungen Generation zu verringern.

Effiziente Akteure

Die Grundversicherung gewährleistet die Aufteilung der Ressourcen zwischen Kranken und Gesunden, zwischen Männern und Frauen, zwischen jungen und alten Menschen. Der Wettbewerb spornt die Krankenversicherer dazu an, das beste Preis- Leistungsverhältnis zu bieten. Als wichtige Akteure im Gesundheitssystem tragen die Krankenversicherer wesentlich zu seinem guten Funktionieren und höchstmöglicher Effizienz bei.

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