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Nouveau financement des hôpitaux en 2012

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Neue Spitalfinanzierung 2012

Gut zu wissen, was sich ändert

Für die Spitalfinanzierung gelten ab 1. Januar 2012 neue Grundsätze: Die Patienten haben die freie Spitalwahl in der ganzen Schweiz und die Tarife basieren auf Fallpauschalen (DRG), die zu mehr Transparenz führen und Kostenvergleiche zwischen den Spitaleinrichtungen zulassen. Diese Änderungen werfen bei unseren Versicherten Fragen auf; Login gibt Antwort.

Werden alle Spitalkosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) übernommen? Zu welchem Tarif?

Nein, die OKP deckt nicht alle Kosten. Bei ausserkantonalen Spitalaufenthalten vergütet die OKP den Tarif, der im Wohnkanton gilt. Ist dieser tiefer als der Tarif im Behandlungskanton, geht die Differenz zulasten des Versicherten oder seiner Zusatzversicherung (VVG) für Spitalaufenthalte in der ganzen Schweiz.

Ist die Zusatzversicherung für Spitalaufenthalte in der ganzen Schweiz eigentlich noch sinnvoll?

Im Prinzip ja, denn die Grundversicherung vergütet nur Leistungen bis zur Höhe des am Wohnort geltenden Betrags. Lässt sich ein Versicherter ohne Zusatzversicherung in einem ausserkantonalen Listenspital behandeln, dessen Tarif höher ist als der Tarif im Wohnkanton, muss er die Differenz selbst bezahlen. Ausserdem wird diese Versicherung in Zukunft ausgebaut, damit zusätzliche Leistungen, die nicht von der OKP übernommen werden, gedeckt sind.

Welche Beträge gehen zulasten des Versicherten und seiner Zusatzversicherung?

Mit dem neuen Finanzierungssystem (SwissDRG) wird es sehr schwierig, dem Versicherten den voraussichtlich zu bezahlenden Betrag vor seinem Spitalaufenthalt zu nennen, denn die Kosten hängen von der Erkrankung und dem Eingriff ab. Im Hinblick auf Tarifunterschiede zwischen den Kantonen kann angenommen werden, dass Kantone mit einem Universitätsspital (Basel, Bern, Zürich, Genf und Waadt) weiterhin am teuersten sein werden. Ausserdem kann es vorkommen, dass für Spitaleinrichtungen im gleichen Kanton unterschiedliche Taxpunktwerte gelten, was die Prognosen erschwert.

Hat die neue Spitalfinanzierung Auswirkungen auf die Prämien der Grundversicherung? Warum?

Ja, aber die Auswirkungen sind von Kanton zu Kanton verschieden. Bei der neuen Spitalfinanzierung beträgt der Verteilungsschlüssel zwischen Kantonen und Krankenversicherern mindestens 55% für die Kantone (Steuerzahler) und höchstens 45% für die Versicherer (Prämienzahler). Dabei haben die Kantone eine fünfjährige Übergangsfrist. Folglich hängt die Prämienentwicklung teilweise von der finanziellen Verpflichtung der Kantone ab. Neunzehn Kantone sind unter 55% geblieben; daraus ergibt sich eine höhere Rechung für die Prämienzahler.

Wurden die konkreten Auswirkungen auf die Prämien abgeschätzt?

Gemäss santésuisse belaufen sich die Mehrkosten zulasten der Krankenversicherer für 2012 auf rund 200 Millionen Franken; das entspricht einer Prämienerhöhung von 0,9%. Die Tabelle zeigt die Kostenübernahme der Kantone in Prozenten sowie den Einfluss des Verteilungsschlüssels auf die Prämien gemäss Schätzungen von santésuisse. Daraus geht hervor, dass die von den Kantonen beschlossenen Kostenanteile in den meisten Kantonen zu Prämienerhöhungen führen werden. Fazit: Bestimmte Kantone entlasten ihren Finanzhaushalt auf Kosten der Prämienzahler. Die Tabelle zeigt nur die Auswirkungen der Systemumstellung. Die jährliche Erhöhung der Gesundheitsausgaben – 4 bis 5% im Jahresdurchschnitt – wurde nicht berücksichtigt.

Wer trägt die Investitionskosten der Spitäler?

Die Investitionskosten der Spitäler sind in den Fallpauschalen enthalten; bis anhin wurden sie vollständig von den Kantonen übernommen. Somit sind sie ein Faktor für die Prämienerhöhung. Das Bundesparlament geht von positiven Effekten auf die Spitalkosten aus. Durch ihre langjährige Erfahrung weiss die Groupe Mutuel, dass die Spitalkosten trotz Gesetzesrevisionen ununterbrochen gestiegen sind. Folglich wird sie die weitere Entwicklung aufmerksam verfolgen. Das Verhalten der kantonalen Instanzen ist in dieser Hinsicht entscheidend, denn schliesslich verwalten sie den grössten Teil der Spitäler und legen deren Tarife fest. Dank dem einheitlichen Fakturierungssystem der Fallpauschalen SwissDRG (siehe Kasten auf Seite 6) können die Spitäler neu miteinander verglichen werden. Durch den Wettbewerbsdruck werden weniger leistungsstarke Einrichtungen ihre Effizienz steigern und ihre Verwaltungsabläufe optimieren, um attraktiv zu bleiben und weiter bestehen zu können. Die neue Spitalfinanzierung wird ihre volle Wirkung jedoch erst im Verlauf des Jahres 2012 und später entfalten.

Und wie steht es mit der Prämienentwicklung bei den Spitalzusatzversicherungen?

Die Kantone übernehmen einen Teil der Kosten von Privatkliniken, die auf der kantonalen Spitalliste stehen; dies könnte die Zusatzversicherungen entlasten. Es ist jedoch schwierig, diesen Betrag einzuschätzen, denn er hängt davon ab, ob die Versicherten ihre Wahlfreiheit nutzen oder nicht: Werden sie Universitätsspitäler bevorzugen oder sich weiterhin in nahegelegenen Spitälern behandeln lassen? Man beachte, dass die Anzahl ausserkantonaler Spitalaufenthalte heute gering ist und von der Spitalinfrastruktur im jeweiligen Kanton abhängt.

Neue Spitalfinanzierung 2012 - Verteilungsschlüssel zulasten der Kantone und Einfluss auf die Prämien in der Schweiz

Neue Spitalfinanzierung: Kostenverteilung

Spitalaufenthalt im Wohnkanton, ab 2012

Neue Spitalfinanzierung 2012 - Listenspitäler

Bei Spitalaufenthalten im Wohnkanton übernimmt die Grundversicherung jeweils die Leistungen in der allgemeinen Abteilung aller Spitaleinrichtungen der kantonalen Spitalliste (Listenspitäler), egal ob öffentliches Spital oder private Klinik.
Für Spitalaufenthalte in der halbprivaten oder privaten Abteilung ist eine entsprechende Zusatzversicherung nötig.

 

Spitalaufenthalt ausserhalb des Wohnkantons, ab 2012

Neue Spitalfinanzierung 2012 - Listenspitäler

Beschliesst der Versicherte von sich aus, sich ausserhalb seines Wohnkantons behandeln zu lassen, vergütet die Grundversicherung die Leistungen zum Tarif des Wohnkantons, sofern die gewählte Spitaleinrichtung auf der kantonalen Spitalliste steht (Listenspitäler). Falls der Tarif im gewählten Behandlungskanton höher ist als im Wohnkanton, geht die Differenz zulasten des Versicherten oder einer Zusatzversicherung. Für Spitalaufenthalte in der halbprivaten oder privaten Abteilung ausserhalb des Wohnkantons ist eine entsprechende Zusatzversicherung erforderlich. In Notfällen oder bei medizinischer Notwendigkeit werden die Kosten vollständig von der OKP und den Kantonen übernommen.

Nicht auf der kantonalen Liste aufgeführte Spitäler: Krankenversicherer kontaktieren

Ist ein Spital nicht auf der kantonalen Spitalliste aufgeführt, gibt Ihr Krankenversicherer Auskunft über die Kostenübernahme von Leistungen dieses Spitals, egal, ob sich das Spital im oder ausserhalb des Wohnkantons befindet.

DRG – der neue Spitaltarif nach Fallpauschalen

Definition

Das neue System der Spitalfinanzierung ist mit der Einführung einer neuen Tarifstruktur, den sogenannten DRG, verbunden. Diese englische Abkürzung steht für «Diagnosis Related Groups» und bedeutet «Fallpauschalen». Das System umfasst Gruppen von Krankheiten, Fallgruppen genannt, denen ein Preis oder ein Tarif zugeteilt wird, deshalb die Bezeichnung «Fallpauschalen». Die Pauschalen gelten nur für stationäre Spitalleistungen. Ambulante Leistungen (Spitäler und Arztpraxen) sind im TARMED geregelt, der seit 2004 angewandt wird.

Praktische Umsetzung

Jeder Spitalaufenthalt wird anhand von Kriterien wie Hauptdiagnose, Nebendiagnose, Behandlung und Schweregrad einer Fallgruppe zugeordnet und pauschal abgerechnet. Die stationären Leistungen aller Schweizer Spitäler werden im System der Fallpauschalen DRG aufgeführt. So können die Leistungen und Preise miteinander verglichen werden, denn jedes Spital wendet die gleiche Methode an. Ausserdem soll das Spitalmanagement durch Transparenz bei den Tarifen und Leistungen effizienter werden, da nun Vergleiche zwischen allen Spitälern gezogen werden können.

Organisation

Verantwortlich für das DRG-System der Fallpauschalen ist die Swiss DRG AG, eine gemeinnützige Aktiengesellschaft der Leistungserbringer (Spitäler und FMH), Versicherer (Krankenversicherer und Unfallversicherer) und Kantone. Sie ist zuständig für Aufbau, Weiterentwicklung, Anpassung und Betreuung des Systems.

Für den Patienten

Die Leistungsqualität soll unter der Einführung des neuen Systems nicht leiden. Verschiedene Studien zu den DRG haben gezeigt, dass die wirtschaftliche Kontrolle der Leistungen nicht auf Kosten der Patienten geht. In der Schweiz haben der Nationale Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken (ANQ) und der Verein «H+ Die Spitäler der Schweiz» Messkriterien festgelegt. Die zwei Vereine werden regelmässig Berichte über die Qualitätsentwicklung in den Schweizer Spitälern veröffentlichen.

Artikel aus der Versichertenzeitung Login

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