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Bedeutsame Mission der Krankenversicherer

Tarifverhandlungen zugunsten der Versicherten

Die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) vergüteten Kosten betragen 23 Milliarden Franken. Durch Rechnungskontrollen erzielen die Krankenversicherer jedes Jahr Einsparungen von rund 2 Milliarden Franken – das sind fast 10% der Ausgaben. Eine weitere wichtige Aufgabe sind die Tarifverhandlungen mit den Leistungserbringern, die 2012 zu Ausgabeneinsparungen von fast einer Milliarde Franken zugunsten der Versicherten geführt haben. In unserem Dossier erklären wir Ihnen das Wie und Wo.

Herausforderungen

Jedes Jahr sehen sich die Krankenversicherer mit Tarifanpassungen von Leistungserbringern aus allen Bereichen konfrontiert (Ärzte, Spitäler, Physiotherapeuten, Hebammen u. a.). Gegenwärtig sind im Gesundheitswesen rund 300’000 Personen beschäftigt. Damit unser Gesundheitssystem den steigenden Bedürfnissen der Bevölkerung gerecht werden kann, hat die Zahl der Vollzeitstellen im Gesundheitssektor in den letzten zehn Jahren um fast 90’000 zugenommen.

Tarife

Die Leistungen der Leistungserbringer beruhen auf Tarifen, die mit den Krankenversicherern ausgehandelt werden. Tarifverhandlungen sind daher nebst Rechnungskontrollen eine weitere vorrangige Aufgabe. Die Verhandlungen sind oft kontrovers und zäh, da die Leistungserbringer Verbesserungen und die Honorierung ihrer Arbeit anstreben, während die Krankenversicherer ihren Versicherten möglichst günstige Prämien anbieten möchten. Der Lohnanteil der Leistungserbringer macht ungefähr 80% der gesamten Gesundheitskosten aus. Daher wirkt sich eine Tariferhöhung aufgrund einer – noch so legitimen – Lohnerhöhung sehr direkt auf die Ausgaben der Versicherer und damit auf die Prämien der Versicherten aus.

Ärzte als konkretes Beispiel

Gegenwärtig beträgt der durchschnittliche Lohn der 30’000 in der Schweiz tätigen Ärzte gegen Fr. 230’000.– (vgl. dazu die Statistiken der Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte FMH). Die gesamte Lohnsumme aller Schweizer Ärzte beträgt somit rund 6,9 Milliarden Franken. Bei einer Lohnerhöhung von 2% ergibt sich eine Kostensteige-rung von 138 Millionen Franken – dies erklärt die Spannungen, die auftreten können, wenn sich die Krankenversicherer für geringere Erhöhungen einsetzen oder bestimmte Forderungen anfechten. Beide Verhandlungspartner streben eine gemeinsame Lösung an. Bestehen jedoch weiterhin Differenzen, kann bei den Behörden Rekurs eingelegt werden beziehungsweise entscheidet der Kanton. Kommt es zu keiner Einigung, entscheidet in letzter Instanz das Bundesverwaltungsgericht.

Verhandlungen und Kontrolle der Wirtschaftlichkeit

Die Verhandlungen zu den nationalen und kantonalen Tarifvereinbarungen in der Grundversicherung (OKP) und bei den Zusatzversicherungen (VVG) werden im Namen der Krankenversicherer von tarifsuisse ag, einer Tochtergesellschaft von santésuisse, geführt. Sie vertritt 64% der Versicherten in der Schweiz. tarifsuisse kontrolliert zusammen mit den Krankenversicherern die Wirtschaftlichkeit, d. h. die Prüfung der Wirtschaftlichkeit und Qualität der erbrachten Leistungen gemäss KVG1 Art. 56, und vertritt die Krankenversicherer in den paritätischen Kommissionen und bei Streitigkeiten vor den Schlichtungsbehörden.

Tarifverhandlungen 2012

2011 betrugen die Gesamtausgaben in der OKP 23 Milliarden Franken. In der Tarifrunde 2012 erreichte tarifsuisse gegenüber den ursprünglichen Forderungen aller Leistungserbringer eine Ausgabenreduktion von 955 Millionen Franken (siehe Tabelle), davon den grössten Anteil bei den  Spitalkosten: 550 Millionen Franken insgesamt für den stationären und 184 Millionen für den ambulanten Spitalbereich.

Tarifverhandlungen im stationären Spitalbereich (akut): 217 Millionen Franken Einsparungen

Die Tabelle auf der folgenden Seite 6 zeigt die Ergebnisse der Tarifverhandlungen für 2012, die insbesondere im stationären Spitalbereich ins Gewicht fallen. Im Vergleich zu den Forderungen der Spitaleinrichtungen in allen Kantonen betragen die von tarifsuisse erzielten Einsparungen 217 Millionen Franken. Zu Beginn der Verhandlungen entsprachen die geforderten Leistungen einem Gesamtbetrag von 4,92 Milliarden Franken – am Ende 4,7 Milliarden, also eine Reduktion um 8,6% oder 217 Millionen Franken. Zur Präzision: Das von den Krankenversicherern in der Verhandlung vorgeschlagene Höchstvolumen (1. Tabellenspalte) entspricht nicht zwingend dem definitiven Betrag zu ihren Lasten. In einigen Kantonen können Einsprachen bei den Behörden zu Tarifänderungen und damit zu Änderungen des fraglichen Kostenvolumens führen. Die dank der Rechnungskontrollen und Tarifverhandlungen der Krankenversicherer erzielten Ausgabenreduktionen sind dreimal so hoch wie ihre Betriebskosten für Personal, Gebäude, Infrastruktur, Informatik u. Ä. Anders gesagt: Die Betriebskosten, die für alle Versicherer eine Milliarde Franken betragen, werden durch die Einsparungen dank Kostenkontrollen (2 Milliarden Franken) und Tarifverhandlungen (eine Milliarde) dreifach wettgemacht. Darin zeigt sich deutlich die hochwertige und leistungsstarke Arbeit der Krankenversicherer.

 

1 KVG Art. 56: Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den  Behandlungszweck erforderlich ist.

tarifsuisse ag im Überblick

tarifsuisse ag ist eine Leistungseinkaufsgesellschaft mit Gesamtangebot in der ganzen Schweiz. Die Gesellschaft bietet ihre Dienstleistungen 49 Kunden an, was einem Marktanteil von 64% aller Versicherten in der Schweiz entspricht. tarifsuisse verhandelt Tarife mit Leistungserbringern und überwacht ihre Anwendung.

Einige Zahlen – tarifsuisse ag

  • unterhält 849 nationale und kantonale OKP-Vereinbarungen (Grundversicherung)
  • hat 2011 400 neue OKP-Vereinbarungen ausgehandelt
  • leitet rund 30 paritätische Kommissionen (Streitfälle)
  • bewertet jährlich gut 20’000 Ärzte im Hinblick auf die Wirtschaftlichkeit ihrer Leistungen.

 

Ergebnisse 2007-2010 der Wirtschaftlichkeitskontrollen:
1,8 Millionen Franken pro Jahr

Verhandlungen mit den Ärzten gemäss Tarmed

Arzttarife

Die Tarifverhandlungen mit Praxisärzten und dem ambulanten Spitalbereich werden gemäss TARMED geführt. Für das Jahr 2012 wurde der Grossteil der im ambulanten Spitalbereich eingesparten 184 Milliarden Franken durch die TARMED-Verhandlungen erzielt, dank denen auch die Kosten für Arztleistungen gegenüber den Forderungen um 87 Millionen Franken gesenkt werden konnten (siehe Tabelle auf Seite 5). Das Tarifwerk TARMED wurde 2004 eingeführt mit dem Ziel, die intellektuellen ärztlichen Leistungen und Hausarztleistungen gegenüber den technischen Leistungen unter Berücksichtung der Kostenneutralität aufzuwerten. Das bedeutete: keine Erhöhung des Ausgabenvolumens. Dieses Ziel wurde  jedoch nur teilweise erreicht. Zudem können gewisse Leistungen, die früher stationär erbracht wurden, heute dank des medizinischen Fortschritts ambulant vorgenommen werden. Es gibt also einen Produktivitätsgewinn, der ebenfalls berücksichtigt werden muss. In diesem Sinn hat der Bundesrat die Partner – FMH, H+ Die Spitäler der Schweiz, MTK (SUVA, private Unfallversicherer und Militärversicherung) und santésuisse – aufgerufen, einen neuen Tarif, der diese Entwicklungen berücksichtig, auszuhandeln. Die Krankenversicherer befürworten dieses Vorgehen. Gleichzeitig wünschen sie sich eine Vereinfachung der Arztrechnungen, damit die Versicherten sie leichter verstehen.

Zähe Verhandlungen

TARMED ist ein schweizweit einheitliches Tarifwerk, dessen Taxpunktwert von den Partneren kantonal ausgehandelt wird. Der Taxpunktwert ist für Leistungen in Arztpraxen und im ambulanten Spitalbereich unterschiedlich und liegt je nach Kanton zwischen 80 und 96 Rappen. Der Taxpunktwert wird in zähen Verhandlungen zwischen Versicherern und Ärzten festgelegt, denn er entscheidet nebst Leistungsvolumen über den endgültigen Rechnungsbetrag. Die Krankenversicherer setzen sich dabei für die Versicherten ein und versuchen, die Forderungen der Ärzte – wie auch bei anderen Leistungserbringern und Tariffestlegungen – im Rahmen zu halten. Wird keine Einigung erzielt, entscheidet die  Kantonsregierung zunächst über einen provisorischen und danach über einen definitiven Tarif. Hält eine Partei an ihren Forderungen fest, muss das Bundesverwaltungsgericht entscheiden.

Artikel aus der Versichertenzeitung Login

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