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Dossiers zum Thema Gesundheit

Einschränkende Gesetze und strenge Aufsicht

Transparenz: überwachte Krankenversicherer

Die Krankenversicherer sind in einem stark regulierten Umfeld tätig und unterliegen Kontrollen auf mehreren Ebenen. In diesem Dossier werden die zahlreichen gesetzlichen Vorschriften und Verpflichtungen für möglichst viel Transparenz bei den Krankenversicherern aufgezeigt.

Der Tätigkeitsbereich der Krankenversicherer ist durch rund zehn Gesetze und Verordnungen mit einer Fülle von Bestimmungen und Weisungen geregelt. Die Einhaltung dieser Vorschriften wird von mehreren Instanzen kontrolliert, insbesondere vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) für alle Belange in Zusammenhang mit der Versicherung gemäss KVG (Krankenversicherungsgesetz) und von der FINMA für die Zusatzversicherungen (VVG).

Bewilligung

Die erste Kontrolle erfolgt beim Einreichen des Antrags zur Gründung eines Krankenversicherers (Art. 13 KVG und Art. 12 der Verordnung über die Krankenversicherung KVV). In diesen Bestimmungen sind die Rechtsformen der Krankenversicherer sowie ihre Organisation, ihre finanziellen Verpflichtungen und ihr Budget festgehalten. Ausserdem enthalten sie viele Vorschriften zur Buchhaltung. Der Versicherer muss getrennte Betriebsrechnungen führen für:

  • die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) 
  • jede besondere Versicherungsform (OKP) 
  • die freiwillige Taggeldversicherung 

Rückstellungen, Reserven, Anlagen u. a. müssen separat ausgewiesen werden. Ausserdem ist der Krankenversicherer verpflichtet, für jedes Geschäftsjahr einen Bericht über die Berechnung der vorhandenen Reserven und die Gewährleistung der gesetzlichen Mindestreserven zu erstellen.

Aufsichtsbehörden: Kontrolle auf mehreren Ebenen

Die Finanzen der Krankenversicherer werden geprüft durch:

  • interne Kontrollen 
  • externe Revisoren (Treuhandbüros)
  • das Bundesamt für Gesundheit (BAG)
    für die soziale Krankenversicherung 
  • die Gemeinsame Einrichtung KVG
  • die Revisionsstelle des Risikoausgleichs
    (RA) 
  • die Eidgenössische sowie die kantonale
    Stiftungsaufsicht
  • die Eidgenössische Finanzmarktaufsicht
    (FINMA) für die Zusatzversicherungen 
  • die Eidgenössische Steuerverwaltung
    (ESTV) und die kantonalen Steuerbehörden

Die Krankenversicherer müssen regelmässig an die Aufsichtsbehörden berichten. Zum Jahresbeginn verlangen die Behörden einen provisorischen Geschäftsabschluss und Ende März die Bilanz und Betriebsrechnung gemäss Kontenplan des BAG.

Den detaillierten Geschäftsbericht reichen die Krankenversicherer Ende Juni ein und Ende Juli legen sie die Prämien für das Folgejahr vor, damit der Bundesrat und seine Ämter diese genehmigen können.

Zeitplan der Kontrollen des BAG

Januar provisorischer Abschluss des Vorjahres
März Bilanz und Betriebsrechnung gemäss Kontenplan des BAG
sowie Statistik der Bestände
Juni Geschäftsbericht des Vorjahres
Juli Einreichen der Daten im Hinblick auf die
Genehmigung der Prämien für das Folgejahr

Genehmigung der Prämien

Für eine Prämiengenehmigung müssen verschiedene Dokumente eingereicht werden:

  • Betriebsrechnung des vorherigen Geschäftsjahres nach Kanton
  • provisorische Betriebsrechnung für das laufende Geschäftsjahr 
  • Budget für das folgende Geschäftsjahr
  • Schlüsselkennzahlen der Rückstellungen, der Reserven, der Verwaltungskosten, des Risikoausgleichs u. a.

Dieses Vorgehen gewährleistet absolute Transparenz gegenüber dem BAG, damit dieses über alle nötigen Angaben zur Beurteilung der Situation des jeweiligen Krankenversicherers verfügt.

Risikoausgleich

Die Gemeinsame Einrichtung KVG führt diverse Aufgaben, unter anderem den Risikoausgleich, für die Krankenversicherer aus. Ziel dieser Massnahme ist ein finanzieller Ausgleich zwischen Versicherern, deren Versicherte insgesamt überdurchschnittlich hohe Krankenpflegekosten verursachen und solchen, deren Versicherte durchschnittlich gesünder sind. Heute beläuft sich die über die Gemeinsame Einrichtung KVG umverteilte Summe auf 1,5 Milliarden Franken. Dafür müssen die Krankenversicherer verschiedene nach Kanton geordnete Personendaten angeben (Geschlecht, Alter, über 3 Tage Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim). Jedes Jahr prüft die Gemeinsame Einrichtung KVG zehn zufällig ausgewählte Krankenversicherer. Die Kontrolle wird von zwei vom BAG beauftragten Treuhandbüros durchgeführt.

All diese Faktoren gewährleisten Transparenz in Bezug auf den Versichertenbestand jedes Krankenversicherers.

Audits

Neben diesen Kontrollen prüft das BAG das gute Funktionieren der Krankenversicherer mit Audits. Dafür muss der Versicherer alle Informationen, die das Amt im Rahmen seiner Prüfung als nützlich erachtet, offenlegen. Ende 2012 beispielsweise wurden die Groupe Mutuel-Krankenversicherer Mutuel und Philos kontrolliert. Während 20 Tagen untersuchte das BAG alle Abteilungen der beiden Versicherer, vom Management über die Finanzen bis zur Leistungsvergütung und zur Mitgliedschaft, dies in den ServiceCentern Sitten, Villars-sur-Glâne und Zürich- Oerlikon. Risikomanagement, Prämien, Annahme-verfahren, Leistungsvergütung – all diese Tätigkeitsbereiche wurden von den Spezialisten des BAG unter die Lupe genommen.

Dabei konnte das Amt feststellen, dass die beiden Versicherer gut organisiert sind und die gesetzlichen sowie reglementarischen Bestimmungen einhalten.

Transparenz gegenüber Kanton und Öffentlichkeit

Im Gesetz ist verankert, dass die Kantone transparent informiert werden müssen: Sie können «zu den für ihre Bevölkerung vorgesehenen Prämientarifen Stellung nehmen; das Genehmigungsverfahren darf dadurch nicht verzögert werden» (Art. 61 Abs. 5 KVG).

Der Öffentlichkeit sind verschiedene Publikationen zugänglich. In den jährlichen Geschäftsberichten beispielsweise werden die Tätigkeiten und Ergebnisse der Versicherer detailliert aufgeführt. Veröffentlichungen des BAG wie die «Statistik der obligatorischen Krankenversicherung» oder die «Aufsichtsdaten OKP» enthalten alle Schlüsselkennzahlen, insbesondere zu Versichertenzahl, Prämieneinnahmen, Leistungsvergütungen, Gesamtergebnis, Verwaltungskosten, Risikoausgleich und Reservequote. Diese detaillierten Zahlen gewährleisten absolute Transparenz über die Finanzlage jedes Krankenversicherers.

Die Tabelle zeigt, dass die Groupe Mutuel- Krankenversicherer dank ausreichenden Reserven finanziell gut abgesichert sind und sich durch geringe Verwaltungskosten auszeichnen.

Neues Gesetz in Vorbereitung

Die Krankenversicherer unterstehen umfassenden und konsequenten Kontrollen. Sie üben ihre Tätigkeit in einem Umfeld mit sehr einschränkenden gesetzlichen und reglementarischen Vorschriften aus. Trotzdem bereiten die eidgenössischen Räte ein neues Gesetz vor: das Krankenversicherungs-Aufsichtsgesetz (KVAG) mit rund 60 Artikeln für verschärfte Kontrollen und strengere Strafen. Die bereits im KVG verankerten Bestimmungen garantieren Transparenz. Die neuen Regeln und Bestimmungen des KVAG kämen noch hinzu.

Massgebende Gesetzesbestimmungen für Krankenversicherer

  • Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG)
  • Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
  • Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG)
  • Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG)
  • Krankenversicherungsverordnung (KVV)
  • Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV)
  • Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL)
  • Datenschutzgesetz (DSG)
  • Öffentlichkeitsgesetz (BGÖ)
  • Stiftungsgesetz
  • Obligationenrecht (OR)
  • verschiedene Richtlinien

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