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Le b.a-ba de l'assurance maladie

Leistungserbringer

Medizinische Fachkräfte und Institutionen, die zur Tätigkeit zulasten des KVG zugelassen sind

Die sind Ärzte, Apotheker, Spitäler, Pflegeheime, Kureinrichtungen, Abgabestellen für Mittel und Gegenstände im Rahmen einer Untersuchung oder Behandlung, Labors, Chiropraktoren, Hebammen, Geburtshäuser, Personen, die auf ärztliche Anordnung hin Leistungen erbringen (z.B. Physiotherapeuten) sowie Transport- und Rettungsunternehmen (Art. 24 bis 31 KVG).

Versicherungsleistungen

Alle Beträge, welche die Krankenversicherer den Versicherten oder den Leistungserbringern vergüten.

TARMED

Medizinischer Tarif für die Verrechnung aller ambulanten Leistungen in einer Arztpraxis, im Spital oder zuhause beim Patienten. Der Tarif umfasst 4’600 Tarifpositionen; die Bezeichnung der ärztlichen Leistungen ist schweizweit einheitlich, doch der TARMED-Taxpunktwert variiert nach Kanton
(siehe www.tarmedsuisse.ch).

DRG

Englische Abkürzung für «Diagnosis Related Groups», die mit «Fallpauschalen» übersetzt werden kann.

Bei dieser Tarifstruktur wird jeder Spitalaufenthalt einer Gruppe von Krankheiten zugeordnet und die Leistungen werden pauschal abgerechnet. Dieses System ersetzt das bisherige, bei dem das Prinzip der Tagespauschale galt (Anzahl Tage des Spitalaufenthalts).

Tarifvereinbarungen

Abkommen zwischen Krankenversicherern und Leistungserbringern zur Regelung der Beziehungen zwischen den Partnern sowie der Tarife (Tarifschutz).

KVG-Vereinbarung: Abkommen im Bereich der obligatorischen  Krankenpflegeversicherung (OKP). Zuständige Beschwerdeinstanz bei Uneinigkeit zwischen den Partnern ist der Kanton. Letztlich kann der Fall an das Bundesgericht weitergeleitet werden, das in letzter Instanz einen Entscheid trifft.

VVG-Vereinbarung: Abkommen, das im Zusatzversicherungsbereich auf privatrechtlicher Basis zwischen Krankenversicherern und Leistungserbringern ausgehandelt wird.

Spitalaufenthalt

Stationär: Aufenthalt von mehr als einem Tag im Spital oder während mindestens einer Nacht. Anfang 2012 wurde ein neues Finanzierungssystem eingeführt, das die Kostenaufteilung der Leistungen auf 55% zulasten der Kantone und 45% zulasten der Krankenversicherer festlegt. Die Tarife basieren auf den DRG.

Ambulant: Aufenthalt während eines einzigen Tages, ohne Übernachtung. Die Kosten werden gemäss TARMED ganz von den Versicherern getragen.

Ärzte (Arztpraxis)

Medizinische Behandlungen; Kostenübernahme gemäss TARMED.

Langzeitpflege

Pflegeheime: Einrichtungen zur Betreuung pflegebedürftiger Menschen (aus Altersgründen oder wegen einer Behinderung).

Spitex: Pflegeleistungen, die beim Versicherten zuhause erbracht werden und im KVG-Leistungskatalog aufgeführt sind.

Komplementär- oder Alternativmedizin

Komplementär- oder alternativmedizinische Behandlungen wie Naturheilverfahren, Homöopathie, Aromatherapie, Reflexologie oder Sophrologie. Es gibt über 200  komplementärmedizinische Methoden, die von rund 20’000 Therapeuten durchgeführt werden.

Zusatzversicherungen: Die obenerwähnten Behandlungen werden grundsätzlich über die Zusatzversicherungen übernommen, wenn sie von Therapeuten durchgeführt werden, die Mitglied eines vom Versicherer anerkannten Verbandes sind, wie beispielsweise die Schweizerische Stiftung für  Komplementärmedizin (ASCA) oder das Erfahrungsmedizinische Register (EMR).

Grundversicherung: Seit Beginn dieses Jahres vergütet die Grundversicherung provisorisch bis 2017 fünf komplementärmedizinische Behandlungen: Anthroposophische Medizin, Chinesische Medizin, Homöopathie, Neuraltherapie und Phytotherapie.

Die Kosten werden nur übernommen, wenn die Leistungen von Ärzten mit spezifischer Ausbildung erbracht werden.

Managed Care (Integrierte Versorgung)

Case Management (Fallmanagement): Betreuung von Patienten in komplexen Situationen – z. B. Patient mit gleichzeitiger Lungen- und Herzerkrankung – während der gesamten Behandlungskette, um so die besten medizinischen Leistungen am besten Ort und zum besten Preis zu gewährleisten.

Disease Management (Krankheitsmanagement): Begleitung bei chronischen Erkrankungen (Diabetes, Herzinsuffizienz u. a.) durch optimale Koordination der verschiedenen Akteure in der Behandlungskette sowie durch Mitverantwortung des Patienten.

Medikamente

Arzneimittelliste mit Tarif (ALT) und Spezialitätenliste (SL): umfassende Listen der pharmazeutischen Präparate und Medikamente mit den Preisen, zu denen sie von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) vergütet werden. Die Listen werden vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) erstellt. Nur vom Arzt verordnete Medikamente und Präparate  werden übernommen.

Nicht kassenpflichtige Medikamente: Medikamente, die auf dem Markt erhältlich sind und nicht von der Grundversicherung  übernommen werden. Sie können teilweise von einer Zusatzversicherung vergütet werden.

LPPV: Liste pharmazeutischer Präparate mit spezieller Verwendung. Die Präparate dieser Liste werden ausschliesslich von den Versicherten bezahlt; sie werden weder von der OKP noch von einer Zusatzversicherung übernommen.

Generikum: Kopie eines Originalmedikaments dessen Patent (Herstellungsschutz) abgelaufen ist. Generika sind Medikamente mit gleichem Wirkstoff und gleichen Eigenschaften (Wirkung, Indizierung, Dosierung u. a.) wie das Original. Da keine Entwicklungskosten zu berücksichtigen sind, ist das Generikum bis zu 60% billiger als das Originalpräparat.

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