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Dossier de santé

Coûts élevés justifiés?

Radiographie du domaine de la santé

Le secteur de la santé, en Suisse, est l’un des piliers importants de notre économie. Il pèse, en effet, près de 65 milliards de francs par an (64,6 milliards en 2011). Cela signifie que chaque Suisse a dépensé au total Fr. 680.– par mois en moyenne pour sa santé. 40% des coûts sont du ressort de l’assurance obligatoire des soins (AOS) dont la contribution ne cesse d’augmenter. Le coût des nouvelles technologies médicales et les exigences des patients alourdissent les charges de l’AOS qui augmentent plus rapidement que les coûts globaux de la santé. Ce niveau élevé des dépenses pose la question de l’utilisation rationnelle des ressources. Etat des lieux d’un domaine en constante mutation et progrès.

Ce dossier est divisé en deux parties principales. Dans un premier temps, nous exposons l’évolution des dépenses globales du secteur de santé, puis nous présenterons la part financée par l’assurance-maladie. Enfin, à la lumière des points forts et des points faibles du système, nous évoquerons des pistes de réformes permettant d’améliorer la performance.

Evolution des coûts globaux du secteur de la santé

En 2011, les dépenses globales de santé, en Suisse, ont atteint 64,6 milliards de francs, ce qui représente le 11% du produit intérieur brut (PIB). Ce pourcentage est demeuré stable au cours des dernières années, ce qui place notre pays au 6e rang des nations, derrière les Etats-Unis, les Pays-Bas, la France, l’Allemagne et le Canada qui ont vu leurs frais de santé croître davantage que chez nous.

Ces dépenses continuent de progresser plus rapidement que le PIB ainsi que les autres dépenses de consommation. La hausse moyenne annuelle des coûts globaux a atteint 3,8% au cours des 12 dernières années. Quant au financement, la contribution de l’Etat passe de 15,2% en 1999 à 19,2% en 2010. La part des assurances sociales (essentiellement l'assurance-maladie) se situe aux environs de 40%, et celle des assurances complémentaires et privées entre 9 et 10%. Les ménages, eux, payent un peu plus du tiers de ces dépenses.

Couverture universelle

Avec l’introduction de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal) en 1996, la Suisse a mis en place une couverture d’assurance-maladie obligatoire et universelle qui ouvre un accès à un très large éventail de prestations de santé. Notre pays dispose d’un grand nombre de services médicaux utilisant des techniques de pointe qui satisfont les patients. «L’état de santé de la population est bon et les inégalités y sont moindres», écrit une étude de l’OCDE et de l’OMS sur le système de santé suisse qui pointe du doigt «les dépenses qui ont largement dépassé, au cours de la dernière décennie, la croissance du revenu national nécessaire pour les financer».

Evolution des coûts à charge de l'assurance obligatoire des soins (AOS)

La qualité et l’accessibilité sans équivalent du secteur des soins, dans notre pays, ont un coût. Les dépenses à charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS) ont doublé depuis 1996. De 1999 à 2012, elles ont augmenté de 14,6 milliards de francs à 25,7 milliards, soit une hausse moyenne annuelle de 4,4%. Cette hausse est donc supérieure à la croissance des coûts globaux, sur la même période, qui se limite à 3,8%. Cela démontre que la charge pesant sur  l’assurance-maladie croît davantage que celle des coûts globaux. Les progrès de la médecine et les nouvelles technologies coûteuses qu’ils entraînent profitent à tous et se reportent ainsi sur l’assurance sociale (AOS), raison pour laquelle les primes augmentent également. Le domaine de l’hospitalisation (stationnaire et ambulatoire) absorbe la plus grosse part des dépenses (près de 40% du total), suivi des cabinets médicaux, des pharmacies et des soins infirmiers en EMS et à domicile.

Croissance des volumes

Cette évolution des coûts est davantage le résultat d’une croissance des volumes que des tarifs. On estime en effet que le facteur volume explique le deux-tiers des hausses et les adaptations de tarifs, le tiers. C’est que le catalogue de prestations n’a cessé de s’élargir. De plus, l’introduction de la LAMal de 1996 a mis les dépenses de santé liées à la vieillesse à charge de l’AOS. Ainsi les établissements médico-sociaux (EMS) et les soins à domicile absorbent aujourd’hui 2,5 milliards de francs, ce qui représente le 10% des dépenses totales.

Comparaison internationale: plus d'opérations en Suisse

L’étendue du catalogue de prestations fait que les Suisses recourent davantage aux soins en comparaison internationale. Un rapport de l’OCDE de mars 20131 met en lumière le pourcentage élevé d’opérations chirurgicales, telles l’ablation de la prostate, l’arthroplastie de la hanche ou les accouchements par césarienne dans notre pays. Ainsi, un Suisse a trois fois plus de chances de subir une opération de la prostate qu’un Irlandais ou un Portugais. Le pourcentage est même six fois plus élevé en Suisse qu’au Portugal dans la tranche d’âge de 75 à 85 ans. Notre pays détient ainsi le taux record européen pour l’ablation de la prostate. Il en va de même pour la prothèse de la hanche. Notre pays est également le leader mondial en matière d’équipements diagnostiques.

Cela se traduit bien sûr dans les coûts de la santé, mais reflète également le niveau de vie très élevé de la population suisse qui bénéficie ainsi d’excellents soins. La question de l’usage efficace des ressources demeure néanmoins ouverte.

Less is more

Les extraordinaires progrès des technologies médicales ont accrédité l’idée qu’une réponse pouvait être donnée à tous les besoins médicaux qui sont, de par la demande des patients, infinis. Ces exigences illimitées se heurtent, cependant, aux ressources qui, elles, sont limitées. C’est dans ce contexte qu’a émergé dans la pensée médicale le concept de «Less is more» qui peut se traduire par «moins d’interventions, c’est mieux». Ce courant de pensée, né aux Etats-Unis, va à l’encontre du paradigme dominant qui veut que plus vous avez de soins, mieux vous vous portez (more care is better care). Or, tout traitement n’est pas nécessairement bénéfique. «Less is more» est une invitation à chasser les pratiques inutiles et coûteuses en rationalisant les soins sans pour autant les rationner», écrivent des médecins suisses dans un article de la Revue Médicale Suisse d’avril 20132.

Bénéfice pas toujours existant et souvent surestimé

En résumé, le bénéfice des interventions médicales n’est pas toujours existant et souvent surestimé. Inutiles, certaines interventions sont à la fois coûteuses et non sans risques. «C’est donc un double moteur, l’un quantitatif (aspect financier), l’autre qualitatif (évitement des prestations avec un mauvais profil risque-bénéfice) qui explique l’émergence de cette tendance», écrivent les médecins. Et de mettre en exergue l’établissement de listes d’interventions jugées inutiles par les sociétés médicales américaines de différentes disciplines.

L’Académie suisse des sciences médicales a mis en route une réflexion dans ce sens avec son concept de «Médecine durable», soit une médecine optimale (le mieux pour le patient) et non maximale (le tout pour le patient).

Exemples d'interventions jugées inutiles

  • effectuer une imagerie en cas de lombalgie aigüe depuis moins de 6 semaines, sans signaux d’alerte,
  • demander un scanner ou prescrire des antibiotiques lors de rhinosinusites aigües non compliquées,
  • effectuer une coronographie ou une imagerie cardiaque de stress chez des patients sans symptomatologie cardiaque et sans facteur de risque majeur.

Conclusion

Le domaine de la santé helvétique coûte cher, mais offre une plus-value substantielle à la population et à l’économie, occupant plus de 365’000 personnes et générant des investissements colossaux (firmes pharmaceutiques, hôpitaux, etc.). Notre système de santé fait bonne figure dans la comparaison internationale. Mais d’autres pays de la zone OCDE offrent des prestations au moins aussi bonnes, mais à moindre coût. C’est que, toujours selon l’OCDE, les incitatifs, dans notre pays, ne sont pas suffisamment en adéquation avec l’optimisation de l’efficacité et la modération des coûts. Une plus grande efficience passe par le  développement des mécanismes de marché entre fournisseurs de soins et assureurs, favorisant le meilleur rapport qualité-prix des prestations de soins.

  1. OECD Health Working Papers N° 61–  International Variations in a Selected Number of Surgical Procedures, Klim McPherson, Giorgia Gon, Maggie Scott.
  2. Less is more, article des Drs. Simon Regard et Omar Kherad, Service de médecine interme Hôpital de La Tour et Pr. Jean-Michel Gaspoz, Département de médecine communautaire, premier recours et des urgences, HUG, Genève, Revue Médicale  Suisse, avril 2013.

Article tiré du journal des assurés LOGIN

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