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Dossier du santé

L'équilibre des primes et des coûts

Les dépenses de santé en suisse continuent de croître plus vite que l’économie globale. Conformément aux directives légales, le calcul des primes se doit de tenir compte de cette évolution. Tour d’horizon et projection sur l’année 2016, où le groupe mutuel poursuit sa politique d’adaptations raisonnables.

Les coûts globaux à la charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS) ont dépassé les 28 milliards de francs en 2014 (Fr. 28’682’946’000.– contre Fr. 27’968’090’000.– en 2013), soit quelque Fr. 3’512.– de dépenses, en moyenne, par assuré (2013: Fr. 3’470.–). Pour les assurés du Groupe Mutuel cette dépense s’élève à Fr. 3’380.– en 2014 (Fr. 3’304.– en 2013). Déjà, en 2013, ces mêmes dépenses de santé avaient fortement augmenté dans notre pays – 2 milliards de plus par rapport à 2012, entraînées vers le haut par le secteur hospitalier stationnaire (+14,8%) et ambulatoire (+4%), ainsi que les frais des cabinets médicaux (+6,2%) et des laboratoires (+7,2%).

Cette année et l’an prochain, les dépenses de santé en Suisse continueront de croître plus vite que l’économie globale. Alors que la part du secteur de la santé dans le PIB suisse devrait atteindre 11,9% en 2016 (voir ci-dessous), on note pour 2015 une nouvelle progression des coûts dans l’AOS. La statistique du pool des données de santésuisse établie pour la période allant de janvier à juin 2015 confirme en effet une tendance à la hausse de 4,1% en moyenne par assuré au premier semestre 2015 comparé à la même période de l’an dernier (Fr. 1’820.– en 2015 pour Fr. 1’748.– en 2014). Comme à l’accoutumée, les variations sont sensibles d’un canton à l’autre, des écarts vers le haut et le bas étant possibles en fonction du canton de domicile, de la région de primes, de l’assureur-maladie ainsi que du modèle d’assurance et de la franchise choisis.

Entre janvier et juin 2015, comparé à la période janvier à juin 2014, les coûts bruts de l’assurance obligatoire des soins (AOS), toutes prestations confondues, sont passés de 14,2 milliards de francs à près de 15,1 milliards, soit une augmentation de 862 millions de francs. Cela correspond à une progression des coûts de 6,1% par rapport aux six premiers mois de 2014. Le secteur hospitalier progresse en stationnaire de +5,4% (avec de fortes différences cantonales) comme en ambulatoire/semi-stationnaire de +3,3%; le domaine des médecins voit le coût des prestations brutes augmenter de 9,6%.

Autres domaines où les coûts croissent également: ceux des pharmacies de +6,8%; des physiothérapeutes de +17,2% – on rappellera dans ce contexte qu’à partir du 1er avril 2014, une augmentation des tarifs a été convenue entre physioswiss et tarifsuisse; des laboratoires de +9,8%, qui traduit aussi les progrès techniques enregistrés au niveau des analyses; de Spitex de +6,7%.

Santésuisse prévoit ainsi que le secteur ambulatoire – médecins et hôpitaux – devrait enregistrer la plus forte hausse en 2015.

Ce qui s’explique notamment par le fait que, avant le moratoire en vigueur depuis le 1er juillet 2013, les admissions de médecins spécialistes ont beaucoup augmenté en 2012 et au premier semestre 2013. Des spécialistes en radiologie, cardiologie, urologie, chirurgie cardiaque et orthopédie ont notamment ouvert un cabinet.

Les consultations médicales, elles, n’ont progressé que de 1% entre 2013 et 2014. En revanche, le montant facturé par consultation chez les médecins en pratique privée a augmenté. Les prestations ambulatoires étant payées en totalité avec les primes, la hausse des coûts ambulatoires se répercute donc sur les assurés.

L’analyse de santésuisse révèle par ailleurs que certaines positions du tarif médical TARMED sont facturées plus fréquemment, notamment la position «Prestation médicale en l’absence du patient» utilisée entre autres pour l’étude du dossier médical.

Importance croissante du secteur de la santé dans l’économie nationale

Le secteur de la santé est une branche importante de l’économie suisse. En 2014, l’emploi y atteignait 239 800 postes en équivalent plein temps. La part des actifs du secteur de la santé augmente à long terme par rapport à l’ensemble de la population active, et elle a passé, en équivalent plein temps, de 4,9% en 1992 à 6,8% en 2014. La part des dépenses de santé dans le Produit intérieur brut (PIB, production de richesses en Suisse) a grimpé de 10,1% à 10,9% durant les 10 années précédant 2012. Durant la période de prévision 2013-2016, on estime que les dépenses de santé vont davantage s’accroître que le PIB nominal, et leur part augmentera à 11,9% d’ici 2016.


Les primes couvrent les coûts

Primes AOS 2016, adaptations raisonnables

Le groupe mutuel maintient ses avantages concurrentiels. Le montant précis de votre prime 2016 figurera sur le certificat d’assurance qui vous parviendra en octobre.

De la hausse des coûts enregistrée entre janvier et juin 2015, les assureurs-maladie doivent tenir compte dans l’établissement des primes pour 2016. Aussi, les primes 2016 de l’assurance de base (franchise à Fr. 300.–), qui doivent être le reflet des coûts occasionnés, progresseront de 4,7% en moyenne. Pour le 71% des assurés du Groupe Mutuel, la progression de la prime mensuelle se situera entre Fr. 10.– et Fr. 20.–. Pour la majorité des enfants de 0 à 18 ans, la hausse ira de Fr. 4.– à Fr. 6.–. Le modèle d’assurance ou le niveau de la franchise choisie détermineront, finalement, le niveau définitif de la prime à payer en 2016 par chacun de nos assurés. Ce choix appartient entièrement et librement à l’assuré.

Les facteurs qui influencent les primes
Votre prime d’assurance obligatoire des soins est influencée par divers facteurs, tels le montant de votre franchise ou un changement de votre catégorie d’âge (enfants 0-18 ans, jeunes 19-25 ans et adultes 26 ans et plus). La franchise ordinaire fixée à Fr. 300.– a été attribuée aux assurés qui auront 19 ans en 2016. Ces derniers ont cependant la possibilité d’opter pour une franchise à option ou également un modèle d’assurance adapté à leur besoin (tél. 0800 808 848 ou e-mail).

Avantage concurrentiel du Groupe Mutuel
Le Groupe Mutuel maintient sa politique de primes raisonnable par rapport à ses principaux concurrents. Fidèles au principe cardinal qui postule que les primes couvrent les coûts, les assureurs-maladie du Groupe Mutuel construisent leur politique tarifaire sur la durée, prohibant les évolutions par à-coups qui déstabilisent la confiance des assurés. Cette politique tarifaire permet de maintenir l’avantage concurrentiel du Groupe Mutuel dans tous les cantons. Un avantage qui se lit en prenant en compte le montant effectif de la prime tel qu’il figure au bas du certificat d’assurance. Il ne faut pas, en effet, se fier aux seuls pourcentages annuels d’augmentation annoncés çà et là qui n’informent pas sur le niveau réel des primes. Il faut souligner que les adaptations individuelles sont comme toujours variables, selon les formes d’assurance (assurance de base standard, modèles alternatifs d’assurance, HMO…), mais aussi selon les cantons et les régions. Le montant précis de votre prime 2016 figurera sur le certificat d’assurance qui vous parviendra en octobre.

Les cinq plus importantes catégories de coûts dans l’assurance de base en 2014, en francs par assuré et en %

  • Hôpital ambulatoire et stationnaire (41%)
    Fr. 1'454.-
  • Traitements médecins (24%)
    Fr. 827.-
  • Médicaments (pharmaciens et médecins) (17%)
    Fr. 603.-
  • Organisations Spitex et EMS (9%)
    Fr. 305.-
  • Autres (9%)
    Fr. 326.-

Les hôpitaux, les médicaments et les médecins génèrent 4/5 des coûts dans l’assurance de base. Les coûts des hôpitaux s’élèvent à Fr. 1’454.– par personne assurée.

Source: Pool de données SASIS, données annuelles, selon la date de décompte, 24.04.2015.

Les étapes de l'approbation des primes

Comment se calcule la prime?

Si le travail de l’assureur-maladie consiste à encaisser des primes lui permettant de rembourser les frais de santé de ses assurés, les prestations et les primes suivent une courbe parallèle. Et c’est l’office fédéral de la santé publique qui valide les montants des primes. Rappel.

C’est au 31 juillet que, chaque année, les assureurs-maladie fixent leurs primes pour l’année civile suivante sur la base des coûts prévisibles. Ils les soumettent ensuite à l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) pour approbation, en y joignant les chiffres définitifs de l’année précédente (soit 2014 pour cette année), les extrapolations de l’année en cours (2015) et le budget de l’année suivante (2016).

La sécurité financière de l’assureur et la couverture des coûts déterminent l’établissement des primes, de même que le respect des dispositions légales – notamment en ce qui concerne les rabais pour exclusion du risque accident, les réductions liées aux franchises à option ou aux modèles avec choix limité des fournisseurs de prestations. De même l’assureur veille à ce que les dispositions légales relatives aux primes pour les jeunes adultes et les enfants et aux régions de primes soient appliquées.
C’est ainsi que, se fondant sur des valeurs empiriques, des prévisions de coûts et des comparaisons entre assureurs, l’OFSP contrôle ensuite les budgets des assureurs dont procèdent les primes de l’année suivante. Ce faisant, il pondère les facteurs de risques généraux et individuels pour chaque assureur (par exemple, évolution des effectifs, structure de risque, évolution des coûts, budgétisation de la compensation des risques et situation financière actuelle) et en tient compte dans son examen. Si les primes ne satisfont pas aux prescriptions de l’autorité de surveillance, l’OFSP exige qu’elles soient corrigées en conséquence.
L’objectif essentiel étant que les primes de l’année doivent permettre de rembourser les frais de soins de cette même année.
L’assureur-maladie doit donc faire des projections sur l’évolution des coûts, estimations qui peuvent s’avérer trop optimistes ou trop pessimistes. C’est là qu’intervient le rôle stabilisateur des réserves. Si les primes sont plus élevées que les coûts, les excédents sont versés dans ces fonds propres qui seront pris en compte dans le calcul des primes de l’année suivante.
Si les primes sont trop basses, il en découlera une insuffisance de financement qui obligera l’assureur à puiser dans ses réserves pour pouvoir continuer à rembourser les factures des fournisseurs de soins. Ce décalage dans le temps, entre le moment du calcul des primes et la connaissance des résultats définitifs, explique la complexité des calculs à opérer.

Résultat 2014 Groupe Mutuel

En 2014, au niveau de l’assurance obligatoire des soins, le résultat de l’exercice est demeuré légèrement négatif à hauteur de -18,8 millions de francs, compte tenu de la hausse sensible des coûts de la santé et malgré la bonne performance de nos placements. Dans le même temps, le contrôle des factures a permis une réduction de la dépense de 440 millions de francs alors que les frais de gestion s’établissent à 4% des cotisations brutes. Quant aux fonds propres, ils se signalent par leur stabilité, permettant de conduire une politique de primes raisonnable adaptée aux coûts. L’objectif étant que nos assurés nous accordent toute leur confiance s’agissant de notre politique de primes.

Conditions de résiliation et de modifications

Vous avez la possibilité, sous réserve du paiement de la totalité des primes et des participations aux coûts dues jusqu’au 31 décembre 2015, de résilier votre assurance obligatoire des soins jusqu’au 30 novembre 2015, pour la fin de l’année. Le délai pour demander une diminution de votre franchise annuelle échoit au 30 novembre 2015, respectivement au 31 décembre 2015 pour une augmentation. Dans les deux cas, c’est la date de réception de la demande qui fait foi. Nous vous rappelons enfin qu’il est important de nous communiquer par écrit dans un délai de 30 jours tous vos changements de coordonnées personnelles, qu’il s’agisse de votre adresse postale ou e-mail, ainsi que de vos coordonnées de remboursement (compte bancaire ou PostFinance) ou de facturation.

Stabilité des complémentaires

Les primes des assurances complémentaires demeurent stables. Cette stabilité est la conséquence des résultats pour la plupart positifs enregistrés par ce secteur et des très bons rendements de nos placements financiers. Des bons résultats qui nous ont permis de baisser les primes 2015 et de les stabiliser pour 2016.

Article tiré du journal des assurés LOGIN

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