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Financement de la santé

Le déséquilibre entre générations s'accroît


Le financement actuel de l’assurance-maladie, basé sur une prime identique pour les adultes, induit une surcharge financière croissante des jeunes au profit des plus âgés. Ce constat, aggravé par l’évolution démographique, creuse le déséquilibre entre générations. Notre dossier explique cette évolution et esquisse des solutions pour rétablir l’équité.

Les objectifs visés à l’entrée en vigueur de la Loi sur l’assurance- maladie (LAMal) étaient de trois ordres:

  • un approvisionnement en soins de qualité dans tout le pays
  • la solidarité entre bien portants et malades
  • la maîtrise des coûts de la santé.

Si le premier but a été atteint, force est de constater que la maîtrise des coûts fait défaut et la solidarité, si elle s’exerce pleinement, commence à atteindre ses limites. La solidarité imposée, par le biais de la compensation des risques, sur les jeunes adultes âgés de 19 à 25 ans, notamment, est particulièrement lourde. Comme la plupart d’entre eux est encore en formation, ce sont les familles qui se voient pénalisées, ainsi que les jeunes ménages. Cette charge intervient, de surcroît, à un instant de leur parcours de vie où ces jeunes ne disposent que de peu de ressources, étant au début de leur carrière professionnelle. La preuve de ce déséquilibre est apportée par la répartition du subventionnement des primes: près de 70% des personnes touchant un tel appui de la part des pouvoirs publics est âgée de moins de 45 ans. Il est donc judicieux de revoir, entre autres, cet aspect de la LAMal, tout en explorant, en parallèle, toutes les mesures possibles pour mieux maîtriser les dépenses de santé.

Répartition des dépenses

Depuis des décennies la part de ces dépenses varie peu: les hôpitaux (40%), les médicaments (20%), la médecine de cabinet (23%), les EMS et soins à domicile (10%) et 7% pour les autres dépenses (laboratoires, physio, etc.). La progression de toutes ces dépenses oscille depuis des années entre 3 et 5%, ce qui conduit à une augmentation annuelle se situant entre 500 millions et 1 milliard de francs à charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS). Cette progression se reflète invariablement sur les primes, lesquelles doivent impérativement couvrir les coûts.

Coûts à charge de l'assurance obligatoire des soins par classes d'âge

La prime unique est devenue trop lourde pour les jeunes

Si la progression régulière des dépenses de santé et des primes est manifeste, la part de la charge pesant sur les jeunes devient de plus en plus lourde, en raison du déséquilibre démographique. Cette réalité est liée à la prime unique. A partir de 19 ans, en effet, tous les assurés paient une prime identique, quels que soient les coûts de soins qu’ils occasionnent. Or, ces coûts diffèrent très largement en fonction de l’âge (voir tab. 1). De 0 à 25 ans, ils sont inférieurs à Fr. 1’300.– par an. De 25 à 66 ans, ils se caractérisent par une progression linéaire alors qu’ils accusent une forte croissance à compter de 66 ans, où ils atteignent Fr. 5’600.–, en moyenne annuelle. Puis, dès 80 ans, Fr. 10’000.– et Fr. 18’000.– dès 90 ans. Or, toutes ces classes d’âge paient une prime identique, en raison de la solidarité voulue par la LAMal. Cela signifie que les jeunes adultes doivent payer des primes quatre fois plus élevées que les coûts réels qu’ils occasionnent, alors que la cotisation d’un octogénaire ne couvre qu’un quart de ses coûts de santé. Le tableau (2) ci-dessous, indique l’évolution des primes moyennes des assurés, répartis selon les classes d’âge. Les frais par assuré, concernent tous les assurés, dès l’âge de 19 ans.

Evolution des primes moyennes mensuelles, selon les classes d'âge, en francs

Compensation des risques (CDR)

La solidarité entre bien portants et malades se traduit, notamment, au travers de la compensation des risques (CDR) entre assureurs. Il s’agit d’une contribution prélevée en fonction de l’âge et du sexe des assurés. Ainsi, un assureur qui a une plus grande proportion de femmes et de personnes âgées dans son collectif d’assurés reçoit une contribution de la part des assureurs qui comptent plus d’hommes et de jeunes. Le tableau (3) ci-dessous indique que la contribution payée ainsi par les jeunes adultes au système de santé. Les coûts effectifs de soins de tous les assurés adultes (hommes), de 19 et plus, étaient de Fr. 254.– par mois (en 2009). Ceux des jeunes adultes, de 19 à 25 ans, s’élevaient à Fr. 55.– par mois. Ainsi, par le mécanisme de la compensation des risques, ces jeunes doivent verser une contribution de Fr. 199.– par mois, un montant qui ne cesse de croître chaque année. Cette évolution est le reflet du déséquilibre démographique croissant entre jeunes et aînés. Autrement dit, près du 80% de la prime des jeunes concerne leur contribution à la CDR. Dès l’âge de 61 ans, les assurés ne versent plus de contribution au titre de la solidarité, mais en perçoivent, ainsi que le montre le tableau (4).

Montants versés par les jeunes adultes en faveur des plus âgés, en francs, par mois, au travers de la compensation des risques
Dès 61 ans, les assurés ne versent plus de contributiosn à la CDR mais en perçoivent. Montants perçus par mois en 2009

Subventionnement: surtout pour les jeunes

La situation économique précaire des jeunes se lit au travers du subventionnement des primes par les pouvoirs publics. Près de 30% des Suisses perçoivent ces aides, soit:

  • 2’249’481 personnes ou 1’211’670 ménages.

La subvention moyenne par ménage est de Fr. 2’805.–. La répartition des bénéficiaires:

  • 0-45 ans: 68% des bénéficiaires
  • 76 ans et plus: 6,85% des bénéficiaires.

Le nombre de personnes âgées de 0-45 ans et touchant des subventions est trois fois plus élevé que celui des personnes subventionnées, à partir de l’âge de 51 ans. On compte ainsi 1’545’818 bénéficiaires pour les 0-45 ans et 496’173 personnes subventionnées à partir de 51 ans.

Rééquilibrage nécessaire

La prime unique engendre une pression financière croissante sur les jeunes générations de moins en moins nombreuses au profit des aînés toujours plus nombreux. Il faut donc, sous peine de menacer la pérennité du système, rééquilibrer le financement de l’assurancemaladie afin qu’il soit davantage en corrélation avec les coûts liés au vieillissement de la population.

Comment alléger le poids de la prime?

Au vu du poids de plus en plus démesuré du financement de l’assurance-maladie qui pèse sur les jeunes, on pourrait imaginer l’abandon du dogme de la prime unique dès 19 ans. En ajoutant des classes d’âge supplémentaires entre 25 et 36 ans, voire entre 36 et 50 ans, l’allègement touchant la prime des jeunes de 19-25 ans serait significatif: quelque Fr. 100.– en moyenne suisse pour cette catégorie d’assurés. Les jeunes familles en seraient les principales bénéficiaires. Pour les autres assurés, il en résulterait un surcoût de Fr. 7.– à Fr. 8.– par mois. Autre effet de cette mesure, la réorientation du subventionnement, qui aujourd’hui se concentre en grande partie sur les moins de 45 ans. Le soutien serait beaucoup mieux ciblé, notamment au profit des aînés qui ont des difficultés économiques, le nombre absolu des personnes plus âgées nécessitant un appui étant de trois fois inférieur à celui des plus jeunes (moins de 45 ans).

Alléger les primes: autres propositions

Une gestion hospitalière plus efficiente

Le système hospitalier demeure, et c’est logique, le poste des dépenses de santé le plus important puisqu’il représente pour les assureurs maladie le 40% de la dépense totale, soit 8,8 milliards de francs et près de 17 milliards si l’on y ajoute la part de financement des cantons. C’est donc là qu’il faut porter l’effort. Et ce sont les cantons, en leur qualité de responsables politiques et de gestionnaires des hôpitaux qui détiennent les clés de cette démarche.

Le domaine hospitalier recèle un grand potentiel pour la maîtrise des coûts. En visant à plus d’efficience dans l’organisation de ce secteur, une économie de 2 à 5% serait possible sans perte de qualité. Cela permettrait une réduction de la dépense de 180 à 500 millions de francs sur un an, pour une dépense annuelle totale de 8,8 milliards de francs, le double si l’on y ajoute ce que paient les cantons.

Par assuré, les seules dépenses hospitalières stationnaires et ambulatoires, à charge des assureurs, se montent en moyenne suisse à Fr. 1’232.– par personne (en 2009). Une réduction de 2% à 5% de la dépense, représenterait quelque Fr. 25.– à Fr. 60.– d’économie par assuré et par an. En y ajoutant un effort analogue pour les autres grands secteurs de coûts, médicaments, médecins, EMS et soins à domicile, on y additionnerait une économie supplémentaire de 300 à 500 millions de francs, soit Fr. 40.– à Fr. 65.– par personne et par an. Globalement cela représenterait une économie des coûts de la santé qui pourrait aller de 500 millions à 1 milliard de francs, ce qui contribuerait à un allègement marqué du niveau de la prime.

Article tiré du journal des assurés LOGIN

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