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Dossier de santé

Réseaux de soins

Coordination pour une meilleure qualité

Le principe du réseau de soins est de créer une porte d’entrée au système de santé, à savoir un médecin de premier recours par lequel l’assuré est obligé de passer d’abord pour accéder ensuite au réseau. Aujourd’hui en Suisse, ce ne sont pas moins de 1,95 million d’assurés qui bénéficient d’un encadrement dans l’un des 75 réseaux de médecins et de cabinets existants. Tour d’horizon.

Complexe et extrêmement dynamique dans son évolution, la médecine implique aujourd’hui dans ses processus une multitude d’acteurs et d’instances. De fait, une coordination insuffisante des diverses étapes du traitement peut porter atteinte à l’efficience de celui-ci, notamment par des examens superflus ou des thérapies inappropriées. Pour éviter ces mesures dispendieuses et sans bénéfice pour le patient, la coordination des soins peut s’avérer décisive.

Forte progression

Les soins intégrés enregistrent en Suisse, depuis plusieurs années, une forte progression, et cela en dépit du «non» exprimé en juin 2012 par le peuple au sujet du modèle Managed Care (voir encadré ci-contre). Aujourd’hui, ce ne sont pas moins de 1,95 million d’assurés (soit 24%) qui bénéficient en 2014 d’un encadrement dans l’un des 75 réseaux de médecins et de cabinets existant en Suisse, soit 15% de plus qu’en 2013 et deux fois plus qu’en 2010, comme le relève le Forum Managed Care (FMC) dans sa dernière enquête de mai 2014.

Le paysage des réseaux de soins, en Suisse, est très diversifié, et compte d’importantes variations régionales, aussi entre la Suisse alémanique et la Suisse romande. Par nombre d’assurés, le canton de Saint-Gall vire en tête, avec 48% de la population qui y ont choisi un modèle du médecin de famille ou HMO (Health Maintenance Organization, soit les réseaux de soins composés de médecins généralistes, spécialistes et thérapeutes réunis dans un cabinet de groupe – voir lexique ci-contre). Le canton de Thurgovie est en deuxième position (45%) devant Schaffhouse (44%), Argovie (43%), les Grisons (36%), Zoug (32%) et Zurich (29%).

 

Comme l’a noté le président du FMC, Peter Berchtold, «les soins intégrés progressent en Suisse romande après s’être principalement développés en Suisse alémanique pendant des années». La croissance du nombre d’assurés, en Suisse romande, était en 2014 de 22% (15% à l’échelle nationale) par rapport à 2013, s’élevant même à 58% (44% à l’échelle nationale) pour les deux dernières années.

Votation de juin 2012 sur le Managed Care

Le 17 juin 2012, les citoyens suisses ont rejeté le projet dit de Managed Care, qui visait à ancrer les réseaux de soins intégrés dans la loi. La réforme ayant été rejetée, c’est la loi en vigueur qui reste applicable. Les assurés peuvent donc toujours choisir des formes particulières d’assurance avec limitation du choix du fournisseur de prestations, notamment des réseaux de soins intégrés. La crainte de perdre le libre choix du médecin a été déterminante dans le rejet, ainsi que le refus de faire du réseau de soins la norme, et cela alors même que plus de 60% des Suissesses et des Suisses ont d’ores et déjà opté librement pour une forme «alternative» d’assurance-maladie, limitant le choix du médecin. Malgré le rejet de la révision de la loi, les médecins et les assureurs continuent depuis lors à offrir et à développer avec succès, dans une dynamique de marché, ces modèles qui témoignent d’innovation dans le système de l’assurance-maladie obligatoire, et répondent aux attentes de franges de la population.

Augmenter la qualité

Le réseau a pour objectif premier d’améliorer la qualité des soins (notamment par le partage d’expériences, la mise à jour des guidelines, la certification des cercles de qualité, etc.), mais aussi, et autant que possible, d’en faire baisser les coûts, notamment par des objectifs partagés sur le plan de la gestion des ressources et des prises en charge. Il s’appuie sur une collaboration réciproque volontaire et partenariale des divers acteurs et implique des liens étroits entre fournisseurs de soins reconnus par le réseau et assureur.

Le réseau de soins répond ainsi à des impératifs de flexibilité toujours plus pressants, alors que la médecine et le système de santé évoluent vers plus de complexité et d’interdépendance. Au coeur du dispositif: les contrats passés avec les caisses-maladie et les autres prestataires, par lesquels la coordination et la gestion de la qualité sont rendues obligatoires.

Quand on dit réseau, il faut toutefois distinguer entre ceux ayant une responsabilité budgétaire et ceux ne l’ayant pas. Dans le premier cas, les médecins assument la responsabilité des coûts du traitement, comme dans les réseaux de soins HMO. Le montant qui a été convenu par assuré avec les assureurs doit permettre de couvrir toutes les prestations de l’assurance de base.

En 2014, plus de 75% des médecins de famille étaient actifs dans les réseaux de soins existant actuellement dans 20 cantons. Près de la moitié des réseaux ont des accords de coopération avec d’autres fournisseurs de prestations tels que des hôpitaux, des centres d’appel et des services d’urgence.

Quel potentiel d’économies?

Si l’objectif primordial des réseaux de soins est bien d’augmenter la qualité, l’efficience et l’efficacité des soins, leur capacité à atteindre cet objectif doit encore être étayée plus largement.

On notera aussi que, dans une structure de soins intégrés, l’implication du patient dans le processus de traitement (maladies chroniques par exemple) favorise également la prévention, qui commence auprès du patient lui-même, incité dans le suivi à prendre des mesures pouvant améliorer sa situation de santé.

Les démarches entreprises dans les réseaux de soins ont également la prétention de mieux maîtriser le coût des soins.

A ce jour plusieurs études ont tenté de quantifier les effets sur les coûts, avec des résultats très variables et sujets à interprétation. L’état de santé du patient, le comportement de l’assuré et le travail du médecin peuvent influencer sur la trajectoire de soins et ses coûts.

Si une meilleure coordination entraîne une baisse des coûts, celle-ci est en effet variable selon les situations.

La question étant aujourd’hui de savoir dans quelle mesure et jusqu’où ces économies sont effectives et possibles. Autrement dit: d’autres incitateurs économiques devraient-ils être introduits dans les modèles d’assurance, afin d’agir de manière encore plus efficiente sur les coûts? L’avenir le dira. Une telle démarche dépend non seulement de la volonté des soignants mais aussi de celle des patients et des assurés.

Assurés dans les réseaux de soins par canton et en Suisse 2004 - 2014

Réseaux de soins intégrés

Lexique

Réseaux de soins, HMO (Health Maintenance Organization) ou cabinets de groupe
Groupement ou réseau de médecins pouvant rassembler, en un même lieu (ex. permanence) diverses disciplines médicales. L’objectif est d’améliorer la coordination des traitements. Le premier contact du patient passe toujours par le même médecin, qui fait appel, au besoin, au spécialiste. Ce médecin agit en qualité de «gatekeeper», soit de «gardien» en français.

Capitation (rémunération forfaitaire par tête)
Forme de rémunération des prestations par laquelle le fournisseur de prestations, le plus souvent dans le cadre d’un mandat de prestations, reçoit une somme forfaitaire pour la prise en charge d’un assuré pendant une période définie (une année par exemple), indépendamment des prestations fournies.

Efficacité
Aptitude d’une intervention médicale à atteindre le résultat voulu en cas de problème de santé.

Efficience
Efficacité optimale d’une intervention par rapport aux moyens investis (efficacité économique).

Gatekeeper
Fournisseur de prestations (médecin de premier recours, médecin de famille) jouant un rôle d’«aiguilleur» en cas de problème de santé (hors urgences); il oriente l’accès aux soins spécialisés et à la prise en charge stationnaire. La fonction de gatekeeper est généralement assurée par un médecin de premier recours, qui garde ainsi le contrôle de toutes les mesures médicales et paramédicales concernant ses patients.

Guidelines (directives)
Lignes directrices de traitement et de prise en charge de certaines maladies définies, sur la base de preuves scientifiques.

Convention réseau-assureur
Les réseaux de soins signent une convention avec l’assureur-maladie par laquelle ils assument, en général, une responsabilité budgétaire. Le réseau est ainsi incité à offrir des prestations au meilleur rapport qualité-coût.

Plus d'informations

Sites en français
www.reseau-delta.ch, www.rpge.ch

Sites en allemand
www.medix.ch, www.aerztenetz-nw.ch, www.pizolcare.ch

Des modèles alternatifs d’assurance attractifs

Avantageux et efficients

Les assureurs-maladie du Groupe Mutuel proposent divers modèles alternatifs d’assurance qui garantissent une prise en charge médicale globale et de qualité pour une prime avantageuse. Ces assurances s’inspirent de la philosophie du Managed Care ou soins coordonnés.

Ces différents modèles d’assurance visent à responsabiliser davantage les fournisseurs de soins et les assurés qui acceptent certaines restrictions en contrepartie de réductions de primes.

BasicPlus: les réseaux de soins

A l’enseigne de BasicPlus, les assureurs du Groupe Mutuel ont développé des partenariats avec plusieurs réseaux de médecins, dans 19 cantons suisses. Des contrats ont été passés avec 70 réseaux qui réunissent plus de 3’500 généralistes et des spécialistes expérimentés. Vous choisissez d’abord votre médecin de premier recours qui sera votre premier interlocuteur en cas de problèmes de santé. Votre médecin BasicPlus vous prend en charge et coordonne le suivi du traitement en cas de besoin vers le bon spécialiste, thérapeute ou hôpital. L’accent est mis sur l’échange d’expériences pour une médecine de haute qualité, évitant le gaspillage.

PrimaCare: libre choix du médecin

L’assurance PrimaCare vous demande de consulter en premier lieu le médecin de famille (généraliste, interniste, pédiatre…). Avec le Groupe Mutuel vous pouvez choisir librement votre médecin de famille. Le médecin de premier recours fournit les soins de base et oriente si nécessaire le patient vers d’autres fournisseurs de soins ou un spécialiste.

SanaTel: conseils médicaux par téléphone

Les assurés du Groupe Mutuel qui ont opté pour un modèle alternatif de télémédecine appelé SanaTel s’engagent, sauf en cas d’urgence, à appeler gratuitement la centrale de conseils Medi24 avant une consultation médicale. Ce modèle qui permet de réduire sa prime, connaît un réel succès. Les professionnels de Medi24 rassurent la personne atteinte dans sa santé, lui proposent des mesures d’automédication ou la guident vers le service médical le plus approprié.

Responsable modèles alternatifs d’assurance auprès du Groupe Mutuel, Pascal Weber résume les enjeux des réseaux de soins

«Les réseaux, un acteur devenu incontournable»

Qualité à coûts maîtrisés: tels sont les maîtres-mots de la philosophie des réseaux de soins. Zoom avant.

Qu’implique l’assurance réseaux de soins, pour l’assuré?
Elle lui demande de choisir une porte d’entrée dans le système de santé, c’est-à-dire un médecin reconnu par l’assureur, qui s’engage à prendre en charge l’ensemble des problèmes de santé de son patient. S’il doit recourir à d’autres prestataires, il va organiser et coordonner les différentes prises en charge lui-même. Afin de permettre le remboursement des prestations, le médecin informe l’assureur du transfert du patient vers le spécialiste.

L’assuré a-t-il des devoirs et obligations?
Il doit s’adresser systématiquement à son médecin. Cette manière de faire permet au médecin de superviser l’ensemble des traitements, ce qui évite les examens à double et les interventions inutiles. De plus, les médecins partagent leurs expériences, se remettent en question et renouvellent régulièrement leurs pratiques médicales. Ainsi, l’assuré bénéficie d’une prime avantageuse.

Le réseau de soins, un modèle d’avenir?
La médecine en réseau, c’est l’avenir, et les réseaux de médecins sont un des chemins pour y parvenir. Un patient avec un problème de santé pointu, ou souffrant de plusieurs maladies chroniques ne peut plus aujourd’hui être pris en charge de façon isolée. Il faut une instance qui pilote et garantit un suivi de qualité sur l’ensemble de la chaîne de soins. Le nombre croissant de professionnels de la santé qui gravitent autour d’un patient accentue le besoin de coordination pour des soins cohérents et sans rupture.

Le rôle de l’assureur dans ce contexte?
Notre volonté est de pouvoir proposer à nos assurés une couverture d’assurance à moindre frais et cela durablement. L’assureur accompagne les réseaux dans leurs démarches de qualité et de maîtrise des coûts. Si la responsabilité des traitements incombe aux médecins, nous leur mettons à disposition des informations et des outils nécessaires pour développer des prises en charge encore plus économiques. Si chaque réseau a ses particularités, la consommation des soins peut être optimisée à tous les niveaux: spécialistes, laboratoires, hôpitaux et médecins de famille y compris.

Comment définir l’approche du Groupe Mutuel?
Si vous discutez avec les médecins, ils ont tous des exemples de soins ou d’examens inappropriés. Nous essayons d’objectiver le travail des réseaux de médecins en termes de qualité et de coûts.

Pour faire évoluer les choses, il faut prendre conscience des économies possibles et créer des incitatifs ambitieux et réalistes. C’est pourquoi nous passons des conventions avec les réseaux de médecins afin de valoriser la définition de consensus thérapeutiques et encourager le recours à des prestataires performants. Cette approche ne va pas de soi, il faut développer une relation de confiance pour mettre en oeuvre de tels partenariats. Et la collaboration avec les réseaux a aussi un coût: le Groupe Mutuel doit s’assurer que les charges liées à l’organisation des réseaux ne prétéritent pas les économies générées par ceux-ci.

La notion de porte d’entrée est déjà en place dans de nombreuses régions, notamment rurales, où la plupart des patients vont d’abord voir un médecin de famille avant d’aller chez un spécialiste…
En effet, ces produits apportent différentes solutions. En zone urbaine avec une offre médicale abondante, ces modèles permettent une prise en charge mieux coordonnée. En zone rurale, ces modèles donnent l’accès à des médecins de famille qui se font rares, et garantissent le recours aux spécialistes pour les personnes qui en ont vraiment besoin. Aujourd’hui, l’offre réseau de soins est attractive, et les modèles «médecin de famille» et «télémédecine» complètent parfaitement la palette des produits proposée par le Groupe Mutuel pour faire des économies sur la prime, sans économiser sur sa santé. A l’assuré de choisir!

Article tiré du journal des assurés LOGIN

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