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glossaire

Suva et assureurs-maladie

Comparaison n'est pas raison

On compare souvent l’assurance-accidents Suva et les assureurs-maladie quant à leur mode d’organisation et de fonctionnement, leurs qualités et leurs performances. La Suva est citée en exemple comme une forme d’organisation qui conviendrait à une caisse unique, telle que préconisée par les partisans de l’initiative en faveur d’une caisse-maladie publique et unique. C’est une raison suffisante pour faire le point sur cette question. De l’avis même des responsables de la Suva, comparaison n’est pas raison. Notre dossier expose les caractéristiques de l’une et des autres.

Différences Suva - Assureurs-maladie

Il est inapproprié de comparer les activités de la Suva et des assureurs-maladie, car leurs tâches sont fondamentalement différentes.

Suva

Organisation
La Suva, qui exerce son activité depuis 1918 sur une base partenariale, est pilotée par des représentants de la Confédération, des employeurs et des employés. Au bénéfice d’un monopole partiel, elle assure les métiers lourds de l’industrie, du bâtiment et des arts et métiers dont les entreprises sont obligées de contracter auprès de la Suva. Autres clients liés à une obligation d’assurance auprès de la Suva, la Confédération, d’autres administrations publiques, la SSR et d’autres entreprises indépendantes de droit public. Toutefois, la Suva n’est pas un monopole comme le serait une caisse unique. Elle est, en effet, en concurrence avec les assureurs-accidents privés. Un quart des entreprises est assuré par elle, le reste par les privés.

 

Tâches
La Suva est une entreprise indépendante de droit public. Elle couvre les risques d’accidents de ses assurés, professionnels et non professionnels, soit les prestations de soins nécessaires au rétablissement de la personne accidentée. Elle obéit à la LAA, loi sur l’assurance-accidents. Cette partie de son activité représente le 17% de ses dépenses, soit un montant légèrement supérieur à 1 milliard de francs par an. La Suva traite 2 millions de factures chaque année, représentant près de 500’000 accidents. En 2012, les accidents professionnels ont atteint un montant de 367,2 millions de francs et les accidents non professionnels 671,7 millions de francs. Le reste des activités couvre d’autres dépenses telles que les rentes, les diverses allocations et les indemnités.

 

Rentes et indemnités
Le montant des indemnités journalières versées en 2012 par la Suva s’est élevé à 526,3 millions de francs, celui des rentes et indemnités en capital, à 608,2 millions de francs.

 

Prévention
Afin de contenir les accidents professionnels et non professionnels, la Suva assume des tâches de prévention, liées à la sécurité du travail et lors des loisirs. Par ailleurs, elle gère les rentes des personnes concernées et l’outil statistique de l’assurance-accidents.

Assureurs-maladie

Organisation
Les assureurs-maladie sont des entreprises privées chargées par la loi sur l’assurance-maladie (LAMal) d’organiser l’assurance obligatoire des soins (AOS). Cette activité représente l’essentiel des tâches des assureurs-maladie, qui ont aussi la possibilité de proposer des assurances complémentaires privées.

 

En 2012, les dépenses pour couvrir les soins médicaux de base (AOS) de l’ensemble des assurés suisses se sont élevées à 25 milliards de francs. Par année, les assureurs-maladie contrôlent quelque 80 millions de factures.

 

Autres tâches
Les assureurs-maladie suisses ont également la possibilité d’assurer les risques d’accidents professionnels et non professionnels, à l’exclusion du champ d’activité de la Suva et de proposer la couverture d’indemnités journalières. Ce sont les assurances-accident individuelles et collectives et la perte de gain. Pour l’assurance-accidents, ils sont soumis à la même loi – LAA – que la Suva. En revanche, les métiers couverts sont, en général, moins exposés aux risques que ceux assumés par la Suva.

 

Pour les risques de maladie comme pour les accidents, les assureurs-maladie misent sur la prévention. Ils le font à titre individuel mais également par le biais d’une organisation commune dédiée à cette fin, la fondation «Promotion Santé Suisse». Les activités de cette dernière sont financées par une contribution obligatoire, soit un prélèvement de Fr. 2.40 par an et par assuré ou 20 centimes par mois.

 

Couverture des soins
Les dépenses des assureurs-maladie sont pleinement dédiées à la couverture des soins. Le montant global des dépenses a atteint, en 2012, 25 milliards de francs de prestations brutes et 22 milliards de prestations nettes payées par les assureurs. Pour le Groupe Mutuel, les dépenses au titre de l’assurance de base se sont élevées à 3,5 milliards de francs. Les dépenses de la Suva pour la couverture des soins se limitent à 1 milliard de francs.

 

Contrôle des factures
En 2012, les assureurs-maladie ont contrôlé quelque 80 millions de factures soit une moyenne de 10 factures par an et par assuré (plus de 12 millions de factures pour le Groupe Mutuel). La Suva, pour sa part, a contrôlé 2 millions de factures et pris en charge quelque 500’000 accidents. Le contrôle des factures a permis aux assureurs-maladie de réduire la dépense de plus de 2 milliards de francs. Cette économie est de 356 millions de francs pour le Groupe Mutuel. L’économie de la Suva s’est élevée à 100 millions de francs.

Assurés
Les assureurs-maladie couvrent les risques de maladie de près de 8 millions d’assurés, soit l’ensemble de la population suisse et quel que soit leur âge, soit de 0 jusqu’à la fin de vie. La Suva assume la couverture accident de 1,9 millions d’assurés et de 107’748 entreprises. Ses assurés ne sont représentés que par les actifs, soit une population âgée de 20 à 65 ans.

 

Frais de gestion
Les frais de gestion de l’ensemble des assureurs-maladie représentent le 5,2% des dépenses consenties pour l’assurance obligatoire des soins, soit 1,2 milliard de francs.

 

Les frais de gestion du Groupe Mutuel représentent 4,3% du volume des primes au titre de l’assurance de base soit Fr. 130.– par assuré en moyenne pour 2012.

 

Les frais de gestion de la Suva au titre des accidents professionnels se situent entre 6,7% et 12,8% et ceux des accidents non professionnels entre 8,7% et 14,6%. Ceux des assureurs-accidents privés se situent à 18,4%.

 

Primes
Les assureurs-maladie s’adressent directement à leurs assurés et prélèvent les primes en fonction des coûts. Celles-ci, adaptées chaque année, doivent suivre la courbe des dépenses de santé. La prime ne tient pas compte du risque maladie de la personne; elle est la même pour tous – prime unique par tête – à l’exception des enfants qui paient un quart de la prime des adultes. Les biens portants sont donc solidaires des malades. La Suva n’a pas de contact direct avec ses assurés lors du prélèvement des primes qui sont déduites directement du salaire. L’assuré n’a de contact avec la Suva qu’en cas d’accident et lorsque celle-ci procède à l’évaluation de l’accident à couvrir. De plus, les primes sont établies en fonction du risque des métiers assurés; elles seront donc plus élevées pour un métier à haut risque.

 

Traitements et soins
Les assureurs-maladie paient les factures médicales qui leur sont soumises, les contrôlent et les remboursent, après déduction de la franchise et de la quote-part. L’assureur paie les frais mais ne fournit pas la prestation de soins nécessaire. Contrairement à la Suva, il a très peu de possibilités d’intervenir dans le processus thérapeutique. Quant à l’assuré, il a le libre choix du médecin et de l’assureur. Il n’en va pas de même pour l’assuré de la Suva qui n’a pas systématiquement le libre choix du médecin.

La Suva a accès à tous les diagnostics et peut diriger le processus thérapeutique. Il s’agit du principe de la prestation en nature, signifiant que l’assureur met à disposition de l’assuré la prestation nécessaire. L’assuré est donc le destinataire d’une prestation médicale créée ou organisée par l’assureur. La Suva dispose également de cliniques lui appartenant pour traiter les accidents. Quant au choix de l’assureur, il dépend de l’employeur et de la branche d’activités.

Conclusion

L’énoncé de ces faits et de ces chiffres démontre la différence de tâches entre les deux organisations et la difficulté qu’il y a à les comparer. Le volume des cas traités et des dépenses est bien plus élevé pour les assureurs-maladie. La progression annuelle des coûts de la santé a donc une influence nettement plus forte pour les assureurs-maladie que pour la Suva. Ces grandes différences quant au volume des factures, expliquent que les modes d’organisation ne peuvent être les mêmes.

Enfin, les assureurs-maladie sont des sociétés privées en concurrence qui ne jouissent d’aucun monopole quant à l’acquisition d’assurés. Ils doivent assurer toute la population suisse, soit 8 millions d’habitants mais ceux-ci ont le libre choix de l’assureur et peuvent en changer chaque année.

Population satisfaite
La Suva bénéficie d’un monopole partiel dans le domaine des métiers à hauts risques. Ses assurés et entreprises n’ont pas le libre choix. Quant aux tâches de communication et de marketing, elles sont les mêmes, car dans les deux cas il faut informer les assurés sur les prestations, les couvertures et la situation du système de santé. D’ailleurs, les entreprises publiques font aussi de la communication, comme toute entreprise privée.

Appliquer le mode de fonctionnement de la Suva à l’assurance-maladie n’est donc pas envisageable ou cela impliquerait une transformation majeure du système d’assurance-maladie que nous connaissons, sans que la population y gagne un avantage déterminant et significatif. En effet, les coûts de la santé liés à la maladie n’en seront pas ralentis pour autant et continueront leur progression au rythme de 4 à 5% en moyenne chaque année. L’effet sur les primes sera donc identique, dans un cas comme dans l’autre.

La population est très satisfaite des deux organisations. Mais, en raison de l’implication, dans sa gestion, de la Confédération, des syndicats et des employeurs, ainsi que de son mode de fonctionnement, la Suva est moins exposée à la controverse que l’assurance-maladie.

Article tiré du journal des assurés LOGIN

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