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Glossaire

Glossaire

De A à Z

A
  • Accident

    Toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale.

  • Acupuncture

    Thérapie dont les bases sont constituées par deux notions patiemment élaborées par les Chinois au cours de millénaires d'observations: la notion d'énergie et l'existence de zones cutanées privilégiées appelées points.

  • Affiliation - début

    Lorsque l'affiliation a lieu dans les délais prévus par la loi, l'assurance déploie ses effets dès la naissance ou la prise de domicile en Suisse. En cas d'affiliation tardive, l'assurance déploie ses effets dès l'affiliation (LAMal, art. 5.1-2).

  • Affiliation - fin

    La couverture d'assurance prend fin au moment où l'assuré (e) cesse d'être soumis à l'obligation de s'assurer, change d'assureur ou s'établit à l'étranger (LAMal, art. 5.3).

  • Affiliation - obligation de s'assurer

    Depuis le 1er janvier 1996, toute personne domiciliée en Suisse doit s'assurer pour les soins en cas de maladie, ou être assurée par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile ou sa naissance en Suisse (LAMal, art. 3.1).

  • APTN

    Association des Praticiens en Thérapeutique Naturelle.

  • ASCA

    Fondation suisse pour les médecines complémentaires

  • Assurance collective

    Il s'agit d'un contrat d'assurance passé entre un groupe de personnes (employeurs, organisation d'employeurs, organisation de travailleurs,...).

  • Assurance complémentaire

    Par assurance complémentaire, il faut entendre toute assurance conclue en plus de l'assurance maladie sociale au sens de la LAMal (LAMal, art. 12.2) Les assurances complémentaires sont régies par la loi sur le contrat d'assurances (LCA). Leur pratique par les caisses maladie doit être autorisée par le Département fédéral de justice et police DFJP (OAMal, art. 13).

  • Assurance facultative d'indemnités journalières

    Il s'agit d'une branche d'assurance destinée à prévenir avant tout les risques inhérents à la perte du salaire ou de gain. A défaut d'accord contraire, le droit à l'indemnité journalière prend naissance dès le 3ème jour qui suit le début de la maladie. Toute personne domiciliée en Suisse ou qui y exerce une activité lucrative, âgée de 15 ans révolus, mais qui n'a pas atteint 65 ans, peut conclure une assurance d'indemnité journalière (LAMal, art. 67 - 77).

  • Assurance individuelle

    Il s'agit d'une assurance maladie conclue directement entre une personne et une caisse maladie ou une compagnie d'assurances.

  • Assurance obligatoire des soins (AOS) - Assurance individuelle

    Il s'agit de l'assurance de base des soins médicaux et pharmaceutiques et de la couverture des examens, traitements et soins ambulatoires, hospitaliers en division commune de l'hôpital de référence, soit du lieu de résidence de l'assuré ou semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social (soumis à la participation aux coûts) (LAMal art. 25-31).

C
  • Caisse-maladie

    Personne juridique de droit privé ou public sans but lucratif. Elles doivent être reconnues par le Département fédéral de l'intérieur.

  • Certificat d'assurance

    Un certificat d'assurance mentionnant les branches d'assurances et leur entrée en vigueur est établi lorsque la personne candidate à l'affiliation est admise. Les réserves éventuelles doivent également y figurer avec exactitude et mention de la date à partir de laquelle elles sont valables.

  • Chiropractie

    Traitement médical par manipulations effectuées sur diverses parties du corps, notamment la colonne vertébrale.

  • Convention tarifaire

    Il s'agit d'un texte signé entre un ou plusieurs assureurs ou fédération d'assureurs et les fournisseurs de prestations ou fédération de fournisseurs de prestations. Il est destiné à régler les rapports entre deux partenaires, à déterminer le tarif et la valeur du point. (LAMal art. 46)

D
  • Division commune

    Une personne hospitalisée dans une chambre à plus de deux lits fait un séjour en "division commune" d'un hôpital. Une convention lie, en principe, l'assureur et l'hôpital. Les parties à une convention conviennent de forfaits journaliers comprenant tous les frais de soins, y compris les honoraires du médecin (LAMal, art. 25.2.e, 49).

  • Droit aux prestations

    Toute personne affiliée à un assureur a droit au remboursement de ses frais médicaux, paramédicaux, pharmaceutiques et hospitaliers dans la mesure où elle respecte les dispositions statutaires de son assureur.

  • Dépôt de garantie

    Il est dans l'usage qu'un patient doive déposer une somme d'argent à son entrée dans un hôpital ou une clinique, hospitalisation en division privée ou semi-privée, s'il ne peut justifier une couverture d'assurance suffisante. Cette démarche constitue une garantie pour l'établissement. Le dépôt de garantie n'est pas exigé en cas d'hospitalisation en division commune.

E
  • Electroacupuncture

    Voir sous Acupuncture.

  • Etiopathie

    Manipulations du dos et des membres qui ont pour but de redonner la liberté aux articulations et de libérer les tensions.

F
  • Forfait d'hospitalisation

    Pour rémunérer le traitement hospitalier, y compris le séjour à l'hôpital, les parties à une convention conviennent de forfaits (LAMal, art. 49).

  • Fournisseur de prestations

    Sont considérés fournisseurs de prestations admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins : les médecins, les pharmaciens, les chiropraticiens, les sages-femmes, les personnes prodiguant des soins sur prescription ou sur mandat médical ainsi que les organisations qui les emploient, les laboratoires, les centres de remise de moyens et d'appareils diagnostiques ou thérapeutiques, les hôpitaux, les institutions de soins semi-hospitaliers, les établissements médico-sociaux, les établissements de cure balnéaire, les entreprises de transport et de sauvetage et les institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins (LAMal, art. 35).

  • Franchise

    Montant que l'assuré doit supporter lui-même en cas de sinistre. La franchise est prélevée sur les prestations d’assurance.

G
  • Gros risques

    La loi ne précise pas ce que sont les "gros risques". Il faut entendre par là tout ce qui coûte cher et qui est relativement courant.

H
  • Homéopathie

    Médecine qui soigne en utilisant des doses infimes préparées par dilution et dynamisation des substances minérales, végétales ou animales.

I
  • Institution commune

    Il s'agit d'une fondation créée par les assureurs sur approbation du DFI qui a entre autres tâches celle de prendre en charge les coûts afférents aux prestations légales en lieu et place des assureurs insolvables. L’institution commune procède à la compensation des risques entre assureurs pour chaque canton (LAMal, art. 18.1-2 / LAMal, art. 105 et Ordonnance sur la compensation des risques dans l'assurance maladie).

L
  • LAMal

    La loi fédérale sur l'assurance maladie régit l'assurance maladie sociale. Celle-ci comprend l'assurance obligatoire des soins et une assurance facultative d'indemnités journalières.

  • LCA

    La Loi fédérale sur le Contrat d'Assurance (LCA) régit les assurances maladies complémentaires.

  • LiMA

    Liste de moyens et appareils qui sont remboursés par l'assurance obligatoire des soins selon les dispositions particulières de l'Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS.

  • Liste des Spécialités (LS)

    Il s'agit d'une liste, avec prix, des préparations pharmaceutiques et des médicaments confectionnés. Elle est établie par l'Office fédéral de la santé publique (OFSP). Périodiquement revue et mise à jour, elle paraît en principe semestriellement. L'admission dans la LS est subordonnée aux mêmes principes que ceux concernant l'admission dans la LMT.

  • LPP

    La prévoyance professionnelle (2e pilier) fournit des prestations de vieillesse, de décès et d'invalidité. Les prestations de la LPP sont toujours servies en complément aux prestations de l'AVS et de l'AI.

  • LPPA (Liste des Produits Pharmaceutiques pour Application spéciale)

    Les produits ou groupe de produits mentionnés dans cette liste ne sont remboursés ni par l'assurance obligatoire des soins ni par les assurances complémentaires car il s’agit de produits en vente libre qui servent à augmenter le bien-être en général et qui ne servent pas au traitement. Ce sont, par exemple, les contraceptifs hormonaux, les produits cosmétiques, alimentaires ou diététiques, les édulcorants artificiels, le tabac, les spiritueux, les eaux minérales, les produits nutritifs combinés, les produits utilisés dans le cadre de régimes complémentaires et autres préparations liquides.

M
  • Maladie

    Toute atteinte à la santé physique ou mentale qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail.

  • Maternité

    La maternité comprend la grossesse et l'accouchement ainsi que la convalescence qui s'ensuit pour la mère.

  • Médicaments Hors Liste (HL)

    Bien qu'il s'agisse de médicaments scientifiquement éprouvés, ils ne sont pas à la charge des assureurs pour des raisons diverses, par exemple parce qu'ils ne sont pas économiques.

N
  • NVS

    Association suisse en naturopathie

O
  • OAMal

    Abréviation de "Ordonnance sur l'assurance maladie", du 27 juin 1995. Elle est édictée par le Conseil fédéral.

  • OFSP

    Abréviation de "Office fédéral de la santé publique". Ce dernier est chargé de veiller à l'application de la LAMal et de ses ordonnances ainsi que du contrôle financier de tous les assureurs maladie reconnus en Suisse.

  • OPAS

    Abréviation de "Ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie" (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins), du 29 septembre 1995. Elle est édictée par le Département fédéral de l'intérieur (DFI).

  • Ostéopathie

    Manipulations vertébrales, viscérales et articulaires prenant en compte la globalité du corps humain, tant physique, psychique qu'énergétique.

P
  • Perte de gain

    Cette assurance d'une indemnité journalière en cas de perte de salaire permet d'assurer un revenu en cas de maladie ou d'accident.

  • Prestation d'assurance

    Paiement de l'assureur pour des traitements effectués.

  • Primes

    Il s'agit du montant que l'assuré verse (mensuellement, trimestriellement, semestriellement ou annuellement) à son assureur en fonction des risques assurés. L'assureur fixe le montant des primes. Il prélève des primes égales auprès de ses assurés. L'assureur peut échelonner les montants des primes s'il est prouvé que les coûts diffèrent selon les cantons et les régions. Le lieu de résidence de l'assuré est déterminant. Il ne peut y avoir plus de trois échelonnements par canton. L’OFSP délimitera les régions uniformément pour tous les assureurs. Pour les assurés de moins de 18 ans révolus (enfants), l'assureur doit fixer une prime plus basse que celle des assurés plus âgés (adultes). Il est autorisé à le faire pour les assurés de moins de 25 ans révolus. Les tarifs des primes de l'assurance obligatoire des soins sont approuvés par le Conseil fédéral - OFSP (LAMal, art. 61 et 62, OAMal art. 89 - 92).

  • Protection tarifaire

    La grande majorité des fournisseurs de prestations ont adhéré aux conventions et appliquent le tarif. Les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par l'autorité compétente; ils ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des prestations fournies en application de la présente loi (protection tarifaire).

Q
  • Quote-Part (Participation aux coûts)

    Il s'agit d'un des éléments relevant de la participation aux coûts de la part de l'assuré. La date du traitement est déterminante aussi bien pour la calculation de la quote-part que pour la franchise. La quote-part est calculée à raison de 10 à 20% des coûts qui dépassent la franchise. Le montant maximal annuel de la quote-part s'élève à Fr. 700.- pour les adultes et à Fr. 350.- pour les enfants (LAMal, art. 64.2.b / OAMal, art. 103.2).

R
  • Recours

    L'assuré qui n'accepte pas une décision de son assureur a le droit de déposer un recours. Le recours doit être déposé dans les 30 jours à partir de la notification de la décision rendue sur opposition devant le tribunal des assurances du canton de domicile de l'assuré. Les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés par le tribunal arbitral du canton dont le tarif est appliqué ou du canton dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre permanent. La procédure d'opposition est gratuite (LPGA 61).

  • Risques (Compensation des risques)

    Les assureurs dont les effectifs de femmes et de personnes âgées assurées sont inférieurs à la moyenne de l'ensemble des assureurs doivent verser une redevance à l'institution commune en faveur des assureurs dont les effectifs de femmes et de personnes âgées dépassent cette moyenne; cette contribution sert à compenser entièrement les différences moyennes des coûts entre les groupes de risques déterminants. Elle est limitée à une durée de 10 ans dès le 1.1.1996, date d'entrée en vigueur de la nouvelle loi (LAMal, art. 105 et Ordonnance sur la compensation des risques dans l'assurance maladie).

  • RME

    Registre de médecine empirique

  • Réassurance

    Les assureurs peuvent faire réassurer par contrat les prestations qu'ils allouent en vertu de la LAMal. Les assureurs comptant moins de 50’000 assurés doivent se réassurer. Les réassureurs doivent bénéficier d'une autorisation du DFI. (LAMal, art. 12.4. et 14 / OAMal, art. 78.5)

  • Réserves

    Les assureurs peuvent exclure de l'assurance facultative d'indemnités journalières, par une clause de réserve, les maladies existant au moment de l'admission. Il en va de même pour les maladies antérieures si, selon l'expérience, une rechute est possible. Les réserves sont caduques au plus tard après cinq ans. Avant l'échéance de ce délai, l'assuré peut fournir la preuve que la réserve n'est plus justifiée. La réserve n'est valable que si elle est communiquée par écrit à l'assuré et qu'elle précise le début et la fin de sa validité ainsi que le type de maladie qu'elle concerne (LAMal, art. 69).

S
  • Soins palliatifs

    Ensemble des techniques médicales et infirmières destinées aux personnes en fin de vie et dispensées à domicile par du personnel dûment qualifié travaillant sous l'autorité d'une institution reconnue par l'assureur.

  • Sophrologie

    Méthode de relaxation qui consiste à favoriser un niveau de conscience sophronique qui se situe entre la veille et le sommeil.

  • Surassurance

    Il y a surassurance lorsque les prestations assurées dépassent le montant correspondant à une juste rémunération du dommage, à la couverture de la perte de revenu ou de la valeur du travail (gain d'assurance).

  • Surindemnisation

    Les prestations de l'assurance maladie ou leur concours avec celles d'autres assurances sociales ne doivent pas entraîner de surindemnisation des assurés. Seules sont prises en considération pour le calcul de la surindemnisation les prestations de même nature et visant un même but (art. 69 LPGA).

T
  • Tiers Garant

    Sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l'assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L'assuré a, dans ce cas, le droit d'être remboursé par son assureur. Il s'agit du système du "tiers garant". (LAMal, art. 42.1)

  • Tiers Payant

    Assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l'assureur est le débiteur de la rémunération; il s'agit du système du "tiers payant". La participation aux coûts est facturée directement à l’assuré par l’assureur maladie. (LAMal, art. 42.2)

  • Traitements ambulatoires

    Ordonnance sur le calcul des coûts et le classement des prestations par les hôpitaux et les établissements médico-sociaux dans l’assurance-maladie (OCP), article 5: Sont réputés traitements ambulatoires au sens de l’art. 49, al. 5, de la loi les traitements qui ne sont pas réputés hospitaliers ou semi-hospitaliers.

  • Traitements semi-hospitaliers

    Ordonnance sur le calcul des coûts et le classement des prestations par les hôpitaux et les établissements médico-sociaux dans l’assurance-maladie (OCP), article 4: Sont réputés traitements semi-hospitaliers au sens de l’art. 49, al. 5, de la loi les séjours planifiés pour des examens, des traitements et des soins qui nécessitent une surveillance ou des soins immédiatement consécutifs au traitement, ainsi que l’utilisation d’un lit. Sont également réputés traitements semi-hospitaliers les séjours répétés dans des cliniques de jour ou de nuit.

V
  • Valeur du point

    Le tarif (convention tarifaire) mentionne tous les actes médicaux qui peuvent être facturés à l’assureur, en "points", selon le degré de difficulté de l'acte. La valeur du point, toujours exprimée en francs, multipliée par le nombre de points, permet de déterminer le montant des honoraires dus au médecin, au physiothérapeute, au chiropraticien, etc.

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