Prämienberechnung: Wie lautet die Formel?

09. Oktober 2018

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Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) ist eine soziale Krankenversicherung, die dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) unterliegt. Die vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) genehmigten Grundversicherungsprämien dürfen nur zur Deckung der Kosten verwendet werden. Wenn also die Versicherungen mit diesem System keine Gewinne erzielen dürfen, warum werden dann unsere Prämien jedes Jahr neu berechnet? Erklärung eines Problems, das ebenso mathematisch wie ethisch ist.

Wie werden die Prämien festgelegt?

In der Grundversicherung gelten strenge Regeln. Die Krankenversicherer ermitteln die Höhe der Prämien für das kommende Jahr, die dann vom BAG genehmigt werden müssen.

Dabei sind die Krankenversicherer nicht frei in der Festlegung ihrer Prämien, sondern müssen sich an das Gesetz halten. Die Prämien dürfen nicht höher sein als die geschätzten Kosten. In der OKP dürfen keine Gewinne erzielt werden. Ein allfälliger Prämienüberschuss in einem Jahr wird zur Deckung zukünftiger Behandlungskosten verwendet. Die Höhe der OKP-Prämien variiert insbesondere je nach Kanton, Region, Versicherungsmodell und Höhe der Franchise.

Somit sind Prämien immer ein Spiegelbild der Kosten. Je mehr Menschen medizinische Leistungen in Anspruch nehmen, desto höher sind die Kosten und desto höher die Prämien.

Quelle: BAG, Taschenstatistik der Kranken- und Unfallversicherung, 2017.

Warum ist diese Berechnung so schwierig?

Die Krankenversicherer legen Ende Juli ihre Prämien für das folgende Kalenderjahr fest. Dabei stützen sie sich auf Schätzungen zukünftiger Kosten. Sie müssen dabei verschiedene Faktoren berücksichtigen wie z. B. die Bruttokosten nach Leistungsart, die Kostenbeteiligung, den Risikoausgleich, die Verwaltungskosten, aber auch regionale Besonderheiten sowie die Bevölkerungs- und Versichertenstruktur.

Bei der Prämieneingabe beim BAG Ende Juli kennen die Krankenversicherer bloss die Kosten für die Monate Januar bis April für das laufende Jahr – und auch diese nur teilweise. Die Festlegung der Prämienhöhe ist daher eine wahre Herausforderung für die Versicherer. Für ihre Kostenprognosen können sie sich nur auf wenige Daten abstützen.

So berücksichtigt jeder Versicherer bei seinen Schätzungen die Kosten des Vorjahres, die Kostenschätzung für das laufende Jahr und die Prognose für das Folgejahr.

Fazit

Die Entwicklung der Prämien folgt den Kosten der konsumierten Leistungen. Die Prämienberechnung ist für die Krankenversicherer jedes Jahr eine grosse Herausforderung. Alle Prämien werden vom BAG geprüft und genehmigt. Jeder Prämien-Franken wird ausschliesslich zur Finanzierung der OKP verwendet, welche keinen Gewinn erzielen darf.

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Autor(in)

Leiterin Public Affairs, Generalsekretariat

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