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Simplification des modèles d'assurance-maladie de base de type "médecin de famille"

Tous les assurés qui ont un modèle d’assurance-maladie de base dont le principe est de consulter en priorité leur médecin de famille. Ces modèles alternatifs sont :

  • PrimaCare et SUPRAcare (libre choix du médecin de famille) qui deviennent tous deux « PrimaCare » au 1er janvier 2022
  • Réseau de soins, Optimed et BasicPlus (choix du médecin de famille parmi une liste) qui deviennent tous les trois « OptiMed » au 1er janvier 2022
Vous n’avez aucune démarche à entreprendre. Vous bénéficierez automatiquement des avantages décrits dans vos nouvelles conditions d’assurance, dès le 1er janvier 2022.

Nous simplifions nos modèles d’assurance-maladie de base avec médecin de famille pour mieux répondre aux attentes de nos assurés et nous adapter à leurs besoins actuels:

  • Des règles bienveillantes répondant aux attentes de nos assurés
    Nous voulons éviter à nos assurés des démarches administratives superflues et assouplir certaines règles trop rigoureuses engendrant des mécontentements (p.ex. nous ne refuserons plus les remboursements lorsqu’un assuré ne respecte pas le principe de son modèle).
  • Des conditions d’assurance simples à comprendre
    Nous voulons simplifier la formulation de nos conditions d’assurance afin que nos assurés puissent en prendre connaissance de la façon la plus agréable possible.
  • Une meilleure présence géographique
    Nous voulons que nos modèles d’assurances soient disponibles sur davantage de cantons afin d’éviter à nos assurés de devoir changer de modèle en cas de déménagement.

Les conditions d’assurance ont été revues, de manière à les rendre plus simples et bienveillantes pour nos clients. Ces modifications seront valables dès 2022:

  • Nous ne refuserons plus les remboursements lorsqu’un assuré ne respecte pas les règles de son modèle d’assurance de type «médecin de famille ». Il recevra cependant un courrier rappelant les principes de son modèle. En cas de non-respects répétés, l’assuré sera automatiquement transféré dans le modèle standard avec libre choix du médecin.
  • Nous n’obligerons plus l’assuré à retourner consulter son médecin de famille lorsque plusieurs médecins sont impliqués dans un traitement. Si un autre médecin que votre médecin de famille juge nécessaire que vous consultiez un spécialiste, nous accepterons également les bons de délégations signés par cet autre médecin.
  • Toutes les listes de médecins reconnus dans le cadre des modèles actuels BasicPlus, Réseau de soins et Optimed seront regroupées en une seule liste OptiMed. Les assurés pourront conserver leur médecin de famille et cela offrira davantage de choix aux nouveaux assurés OptiMed. Les enfants assurés dans ce modèle pourront choisir librement leur médecin de famille, même s’il ne fait pas partie d’une liste.

Le fonctionnement des modèles d’assurance-maladie de base concernés par la simplification, ainsi que les avantages auxquels ont droit leurs assurés, ne changent pas:

  • Le principe de votre modèle restera le même l’année prochaine. En cas de nécessité médicale, vous continuez simplement à vous rendre en priorité chez le médecin de famille que vous avez choisi et vous nous transmettez une attestation (bon de délégation) s’il vous oriente vers un spécialiste pour la suite de votre traitement.
  • Vous continuerez de bénéficier des mêmes conditions avantageuses (réduction de prime) qu’actuellement, par rapport au modèle standard. Comme chaque année, le montant exact des primes 2022 peut varier à la hausse comme à la baisse, selon l’évolution des coûts de la santé. Votre certificat d’assurance, que vous recevrez par courrier au mois d’octobre, mentionnera votre prime 2022. (La communication des primes de l’année suivante ne peut pas être faite avant l’annonce officielle du Conseil Fédéral en septembre).
  • Les prestations couvertes par votre assurance resteront les mêmes. Les prestations de l’assurance-maladie de base sont définies par la Loi sur l’assurance-maladie (LAMal) et sont donc identiques, quel que soit l’assureur et quel que soit le modèle d’assurance-maladie de base choisi.
  • Si votre canton de domicile prend en charge une partie de votre prime d’assurance-maladie, les subventions auxquelles vous avez droit ne seront pas impactées par cette simplification.
  • Votre franchise restera la même l’année prochaine. Si vous souhaitez la modifier, vous pouvez nous le communiquer d’ici au 30 novembre 2021 pour une diminution de franchise ou d’ici au 31 décembre 2021 pour une augmentation de franchise.
  • Les données échangées avec votre médecin de famille resteront les mêmes qu’actuellement. Leur traitement sécurisé est nécessaire au bon fonctionnement de votre modèle, dans le respect de la Loi sur la protection des données (LPD).
  • Votre médecin de famille restera le même l’année prochaine. Par contre, vous avez bien entendu le droit de changer de médecin de famille si vous le souhaitez. Il suffit de nous l’annoncer dès que possible selon le canal de votre choix :
    - formulaire de contact
    - courrier
    - téléphone
    - Espace client en ligne
  • Vos assurances complémentaires ne seront pas impactées par cette simplification, qui concerne uniquement l’assurance-maladie de base.

Vous pouvez télécharger vos nouvelles conditions d’assurance pour 2022 ci-dessous:

Les nouvelles conditions d’assurance vous seront envoyées personnellement entre les mois de juillet et août 2021. Elles sont également disponibles sur les pages de nos produits PrimaCare et OptiMed, sous l’onglet « Documents à télécharger ».

Si vous avez besoin d’autres informations par rapport à cette simplification, nous restons à votre entière disposition via:

Groupe Mutuel

Rue des Cèdres 5 Case postale, 1919 Martigny    |    +41 0848.803.111