Compensation des risques dans l'assurance-maladie

La compensation des risques a pour but de compenser les différences de structure entre les effectifs d‘assurés. Les assureurs, qui comptent moins de femmes, moins de personnes âgées et moins d’assurés présentant un risque de maladie plus élevé que la moyenne s’acquittent de paiements compensatoires en faveur d’assureurs qui ont un nombre plus important de femmes, de personnes âgées et de personnes présentant un risque de maladie accru. Pour le Groupe Mutuel, cette compensation des risques doit reposer également sur des bases statistiques stables. Elle doit rester gérable sur le plan administratif et ne pas conduire à une compensation des coûts.

Histoire

Jusqu’à l’introduction de la loi sur l’assurance maladie en 1996, les possibilités pour changer de caisse étaient très limitées. En effet, les réserves d’assurance, les limites d’âge d’entrée et la graduation des primes selon l’âge d’entrée rendaient les changements difficiles. Ce choix limité représentait un obstacle, surtout pour les personnes âgées et les malades. Insidieusement, l’assurance-maladie sociale a connu une désolidarisation. L’arrêt fédéral urgent de 1991 a marqué un tournant, en instituant dès le 1er janvier 1993 la compensation des risques entre les assureurs-maladie.
En 1996, avec l’obligation d’assurance, le système de la prime par tête est introduit; la compensation des risques est ancrée dans les dispositions transitoires de la LAMal. Tous les assureurs-maladie agréés pour l’assurance maladie sociale sont tenus d’admettre toutes les personnes assujetties à l’assurance obligatoire indépendamment de leur âge, de leur état de santé et de leur sexe.

Objectif de la compensation des risques

La compensation des risques a pour but de compenser les différences de structure des effectifs. Les caisses, qui comptent moins de femmes, de personnes âgées et d’assurés présentant un risque de maladie accru que la moyenne des assureurs, versent des redevances en faveur des assureurs enregistrant un nombre supérieur à la moyenne d’assurés des catégories précitées. Ces redevances visent à compenser les différences moyennes de risques entre les groupes déterminants de risques.

Volume de la compensation des risques

Jusqu’en 2012, la somme des versements effectués au titre de la compensation des risques correspondait exactement à la somme des paiements issus de celle-ci. Il s’agissait par conséquent, si l’on considère l’ensemble de la branche, d’un jeu à somme nulle. Cependant, le volume de redistribution a pratiquement triplé depuis l’instauration de la LAMal en 1996. En 2012, cette somme atteignait 1,564 milliards de francs.

Extension de la compensation des risques

Le 21 décembre 2007, le Parlement a décidé que, dès 2012, la compensation des risques devait être calculée (en plus des facteurs applicables jusque-là, soit l’âge, le sexe et le canton de domicile) avec un facteur de morbidité supplémentaire (séjour de plus de 3 jours à l’hôpital ou dans un établissement médico-social). Cette extension de la compensation des risques n’était valable que jusqu’au
31 décembre 2017.

Agenda politique

Après le rejet de la révision Managed Care le 17 juin 2012, différentes interventions parlementaires ont été déposées afin de demander l’extension de la compensation des risques. Partant des acceptations de deux initiatives parlementaires « compensation des risques » (11.473) et
« introduction rapide d’un système efficace de compensation des risques » (12.446), la commission compétente du Conseil national a élaboré son projet de révision partielle de la LAMal.

Extension supplémentaire de la compensation des risques

Lors de la session de mars 2014, le Conseil des Etats a confirmé les décisions du Conseil national et a définitivement ancré dans la loi une extension supplémentaire de la compensation des risques. En plus de l’âge et du sexe, des indicateurs appropriés de morbidité seront pris en compte. Après avoir entendu les assureurs-maladie, le Conseil fédéral détermine les indicateurs de morbidité. Tout indicateur supplémentaire doit faire l’objet d’une analyse d’efficacité. Le Conseil fédéral doit veiller lors du règlement d’exécution que les incitations à épargner les coûts subsistent pour les assureurs. En outre, la compensation des risques ne doit pas se transformer en compensation des coûts. Les Chambres fédérales ont approuvé cette révision de loi lors de la session de printemps 2014.

Position du Groupe Mutuel

Pas de compensation des coûts
La compensation des risques ne doit pas aboutir à une compensation des coûts. Ceci est d’autant plus important qu’une compensation des risques corrige les distorsions entre les structures des effectifs des différents assureurs-maladie. En outre, une compensation des risques aménagée de la sorte ne doit pas mener à l’instauration d’une caisse unique.

Un travail administratif raisonnable
La mise en oeuvre de la compensation des risques est complexe. En effet, chaque extension requiert des données supplémentaires et précises. Les expériences réalisées à l’étranger le montrent: la charge de travail augmente de manière exponentielle avec l’introduction de chaque nouveau critère. Il convient donc également de tenir compte de l’aspect administratif.

Compléter la compensation des risques par un critère statistiquement stable
La compensation des risques actuelle doit être complétée par un critère statistiquement stable. En fin de compte, la logique de la compensation des risques génère certains comportements des assureurs-maladie en matière d’investissements. Le développement de programmes facultatifs de Disease Management (DMP) et de modèles de soins intégrés requiert des investissements de la part des assureurs. Pour cette raison, ils ont besoin d’une certaine sécurité. Par conséquent, la compensation des risques doit reposer sur des critères clairs et stables.

Conclusions

La compensation des risques doit être mise en oeuvre en tant que tel et ne pas aboutir à une compensation des coûts. La praticabilité et des critères statistiquement stables de la compensation des risques doivent être assurés. Une surréglementation doit être évitée. La compensation des risques doit se baser sur des critères clairs et stables.

OUI à un affinement de la compensation des risques, MAIS:

  • ne doit pas entraîner une compensation des coûts;
  • doit être simple et facile à mettre en œuvre au niveau administratif;
  • doit être étendue avec un critère statistiquement stable