Listes cantonales
Afin de réaliser ce potentiel d’économies, l’introduction de listes d’interventions devant obligatoirement être réalisées de façon ambulatoire est discutée par les cantons. Ils se basent sur les art. 32 et 56 LAMal afin de pouvoir légitimer leurs actions. La première disposition prévoit que toutes les prestations à la charge de l’AOS doivent respecter les conditions d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. La seconde se rapporte au caractère économique des prestations, notamment que les fournisseurs de prestations doivent limiter leurs prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement. Cette pratique décharge notamment les cantons, mais pénalise les payeurs de primes.
Projet du canton de Lucerne
Le canton de Lucerne a par exemple établi une telle liste, qui est entrée en vigueur au 1er juillet 2017. Il estime que 860 cas par année seront concernés et que le potentiel d’économies se monte à environ 3 millions de francs. La liste se base sur les 13 interventions listées dans l’étude de PWC. Entre-temps, cette liste a été ramenée à 12 interventions, puisque le corps médical a émis quelques réserves concernant l’ablation des amygdales. Pour la mise en oeuvre, il est prévu qu’une évaluation au cas par cas soit réalisée.
Projet du canton de Zurich
Le canton de Zurich souhaite procéder de la même manière. Pour ce faire, une modification de la loi hospitalière cantonale a été soumise au Grand Conseil. Pour ces interventions, la participation cantonale serait limitée aux cas qui nécessiteraient une Intervention stationnaire en raison de circonstances particulières. Le canton s’est fixé comme objectif de réduire à 3’400 le nombre de traitements stationnaires. Avec cette modification législative qui devrait entrer en vigueur le 1er janvier 2018, le canton espère économiser 9.2 millions de francs. Pour la mise en oeuvre, il est prévu d’évaluer régulièrement les statistiques des interventions, si elles ont été réalisées en stationnaire ou en ambulatoire. Le canton agira si nécessaire.
Conformité légale des listes cantonales
Le prof. Urs Saxer (Université de Zurich) a pris position dans un avis de droit commandé par l’association des cliniques privées sur l’introduction de listes cantonales. De son point de vue, les cantons ne sont pas habilités à établir des listes d’interventions devant obligatoirement être réalisées ambulatoirement en raison de l’art. 117 al. 1 Cst. Ces réglementations seraient non autorisées. Cette analyse est également partagée par le prof. Kieser (Université de St. Gall).
Cet avis ne fait toutefois pas l’unanimité. Le Conseil fédéral, dans ses réponses à plusieurs questions traitées au Parlement lors de l’heure des questions du 13 mars 2017, a pris position de manière différente. Pour lui, les cantons ne devraient participer aux traitements stationnaires que si ces derniers remplissent les conditions d’économicité, d’adéquation et d’efficacité.
