Demande d'offre à Allianz Partners

Veuillez compléter le formulaire ci-dessous si vous souhaitez recevoir une offre d'assurance de la part de notre partenaire «Allianz Partners».

N° assuré (si déjà client au Groupe Mutuel)

Civilité *

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Adresse

Téléphone *

Adresse E-mail *

Nationalité *

Assureur actuel *

Avez-vous des complémentaires selon la LCA ? *

Les contrats ont-ils des réserves ?

Pays de résidence du nouvel assuré *

Début de la couverture d'assurance *

Durée de la couverture d’assurance *

Langue de correspondance *

Un autre adulte est-il concerné par cette demande?

Un enfants est-il concerné par cette demande

Assurance maternité? *

Assurance dentaire? *

Quelle zones de couverture souhaitez-vous? *

Message

Annuler

Choisissez la division au moment de l’hospitalisation

Simplifiez-vous la vie

La solution d’épargne qui allie souplesse et protection

Toujours à votre disposition