Couvrir mes frais de médicaments et de pharmacie

Tiers payant ou tiers garant?

Il existe deux systèmes de remboursement des frais de pharmacie: le système du tiers garant et celui du tiers payant.

Le système du tiers garant est le système prévu par défaut par la loi sur l’assurance-maladie (LAMal): l’assuré paie lui-même ses médicaments à la pharmacie et se fait rembourser par son assureur-maladie, une fois la franchise annuelle atteinte.

Avec le système du tiers payant, la caisse-maladie reçoit directement et paie les factures de médicaments. L’assuré s’acquitte ensuite de la franchise et de sa participation aux coûts.

Les caisse-maladie membres du Groupe Mutuel sont basées sur le système du tiers payant. 

Médicaments couverts par l’assurance-maladie de base

Les médicaments remboursés par l’assurance obligatoire des soins figurent sur la liste des spécialités (LS) et ainsi que la liste des médicaments avec tarif (LMT).

• La LS est établie et tenue à jour par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). Elle recense les médicaments autorisés par Swissmedic qui sont efficaces, appropriés et économiques. La LS est disponible ici: Liste des spécialités (LS).
• La LMT énumère les produits et les substances actives employés pour les préparations magistrales fabriquées par les pharmaciens.

L’assurance-maladie de base ne rembourse que les médicaments qui appartiennent à la liste des spécialités (LS) et les médicaments de la liste des médicaments avec tarif (LMT) qui ont été prescrits par un médecin.

Médicaments non couverts par l’assurance-maladie

Les produits qui figurent dans la Liste des produits pharmaceutiques pour application spéciale (LPPA), ne sont remboursés ni par l’assurance obligatoire des soins, ni par les assurances complémentaires. La LPPA est disponible ici : Liste des produits pharmaceutiques pour application spéciale (LPPA).

Attention, certains produits ou groupe de produits ne sont pas énumérés nommément dans la LPPA. Ils s’agit de produits qui servent à augmenter le bien-être général comme des compléments alimentaires, cosmétiques, diététiques, etc...

Médicaments «hors-liste»: couverts par les assurances complémentaires

Les médicaments hors-liste sont quant à eux des préparations autorisées à la vente en Suisse par swissmédic, mais qui ne figurent ni dans la LS, ni dans la LPPA. Ils sont remboursés par le biais d’une assurance complémentaire uniquement s’ils ont été prescrits par un médecin.

Découvrez nos assurances complémentaires qui prennent en charge les médicaments non remboursés par l’assurance-maladie de base prescrits par votre médecin.