Glossaire

C

Caisse-maladie
Personne juridique de droit privé ou public sans but lucratif. Elles doivent être reconnues par le Département fédéral de l'intérieur.

Case management (gestion des cas)
Suivi des cas de patients présentant une situation médicale complexe – patient souffrant de pathologies pulmonaires et cardiaques, par exemple – tout au long de la chaîne de traitement, dans l’objectif de prodiguer les meilleurs soins au meilleur endroit et au meilleur coût.

CGA (conditions générales d’assurances, selon LAMal)
Règles applicables à l’assurance obligatoire des soins et à l’assurance facultative d’indemnités journalières.

CGC (conditions générales pour les assurances complémentaires, selon LCA)
Règles applicables aux assurances complémentaires privées.

Chiropractie ou Chiropraxie
Traitement médical par manipulations effectuées sur diverses parties du corps, notamment la colonne vertébrale.

Compensation des risques
C’est un mécanisme de compensation financière entre assureurs. Les assureurs qui présentent un collectif d’assurés à plus haut risque (cas de maladie plus importants et plus fréquents) obtiennent un soutien financier de la part des assureurs dont le portefeuille compte moins d’assurés avec des cas de maladie.

Contrôle des coûts
Le contrôle des coûts est l’action essentielle par laquelle les assureurs-maladie contrôlent les factures qui leur sont soumises, selon les trois critères d’économicité précisés plus haut. Cette activité de contrôle permet une moindre dépense annuelle d’environ 10% des prestations couvertes, soit plus de 3 milliards de francs par an.
Les frais généraux de l’assurance de base représentant une dépense annuelle de 1.5 milliard de francs. Il en résulte une moindre dépense nette d’environ 1.5 milliard de francs chaque année. Traduit en montant de prime, cela représente un allègement du montant de la prime de près de 5% chaque année.
Cette efficacité dans le contrôle des factures est le résultat de la concurrence entre assureurs qui ont intérêt à maîtriser les coûts de la santé et leurs frais administratifs afin de proposer des primes concurrentielles à leurs assurés.

Convention réseau-assureur
Ces réseaux de soins signent une convention avec l’assureur-maladie par laquelle ils assument, en général, une responsabilité budgétaire. Celle-ci prévoit, à l’avance, une indemnisation sur la base d’un forfait et en fonction d’un budget préétabli. Le réseau est ainsi incité à offrir des prestations au meilleur rapport qualité-coût.

Conventions tarifaires
Accords entre assureurs-maladie et prestataires de soins destinés à régler les rapports entre les partenaires et à fixer les tarifs (protection tarifaire).
 

• Convention LAMal: accord entre partenaires relevant de l’assurance obligatoire des soins (AOS). En cas de désaccord, l’autorité de recours est le canton qui tranche. En dernier ressort, le cas peut être porté devant le Tribunal fédéral qui tranche en dernière instance et de manière définitive.
• Convention LCA: accord relevant de l’assurance complémentaire négocié directement entre assureurs-maladie et fournisseurs sur une base privée.