Surveillance des assurances : en toute transparence

31 mai 2019

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En matière d’assurance obligatoire des soins (AOS), la marge de manœuvre des assureurs est très restreinte. Tous doivent se plier à la loi et celle-ci ne laisse pas de place au profit. Même si la notion d’assurance sociale n’est pas toujours évidente, il est important de comprendre que l’AOS répond à ses propres règles, celles de la loi sur l’assurance maladie (LAMal), et qu’aucun assureur ne peut prendre de libertés quant à son application.

Qui peut proposer l’assurance obligatoire des soins ?

Pour pouvoir proposer des produits d’assurance-maladie de base, il faut impérativement obtenir l’autorisation de l’OFSP (Office Fédéral de la Santé Publique). Celui-ci veille à ce que les conditions légales soient respectées. Ces impératifs garantissent que la compagnie soit Suisse, traite tous ses assurés de manière égale et leur garantisse une sécurité financière. L’assureur a également l’obligation d’accepter tous les citoyens et de respecter la LSAMal (loi sur la surveillance de l'assurance-maladie) et la LAMal.

Lorsque l’OFSP a donné son feu vert, l’activité sociale peut débuter. Les mesures de surveillances veilleront alors à ce que l’assureur ne s’écarte jamais de ces règles en matière d’assurance obligatoire des soins.

Primes, bénéfices et rémunérations : l’importance de la transparence.

Lorsqu’il s’agit de l’argent de l’AOS, il faut bien l’avouer, il n’est pas évident de démêler le vrai du faux. Qui gagne quoi ? Où va l’argent des primes ? Voilà bien des questions pour lesquelles le citoyen souhaite des réponses claires, transparentes et précises. Et c’est bien normal. Avec les assurances complémentaires et les assurances obligatoires des soins, le monde des médias et les citoyens mélangent parfois le tout. On ne sait plus trop qui est qui, ni qui fait quoi. Dans ce contexte, où l’affiliation est une obligation légale, on est en droit de se demander où va notre argent. La réponse tient en un article de loi que tous les assureurs ont l’obligation d’appliquer :

art. 5 let. f LSAMal : Les assureurs doivent remplir les conditions suivantes:
[…] n'affecter qu'à des buts d'assurance-maladie sociale les ressources provenant de celle-ci.


Il est donc illégal d’engranger des bénéfices grâce à l’assurance-maladie de base. En cas d’excédents, ceux-ci doivent obligatoirement être alloués aux réserves de l’assureur. L’intégralité des primes est utilisée pour l’assurance obligatoire des soins. La publication des comptes liés à l’AOS est d’ailleurs obligatoire. En matière d’AOS, la transparence n’est pas une option.

Une surveillance omniprésente

Dans le contexte vu précédemment, l’assureur peut-il fixer ses primes de manière arbitraire ? Absolument pas. Les primes de l’assurance-maladie de base doivent être approuvées par l’OFSP. Elles sont fixées selon une combinaison de données et de critères, expliqués plus en détails dans le blog consacré au calcul des primes.

Plus que la facture envoyée, les assurances doivent être transparentes sur l’ensemble de leur fonctionnement. Entre les contrôles de l’OFSP, l’obligation de mandater un organe de révision externe et celle d’annoncer tout fait important aux autorités, le moindre écart est condamné.

Pour les assurances qui pourraient tout de même être tentées de frauder, les peines prévues par la LSAMal comprennent la prison et des amendes, pouvant aller jusqu’à un demi-million de francs. Pratiquer l’assurance-maladie de base de manière transparente et équitable est donc la seule voie possible pour les assureurs.

Pour aller plus loin:

A propos de l’auteur

Secrétariat général, Veille législative

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