Pourquoi l'assurance de base ne peut-elle pas rembourser les factures en provenance de l'étranger?

23 septembre 2022 | commentaire(s) |

Miriam Gurtner

Selon votre destination et votre état de santé, vous avez pu le constater à nouveau durant les vacances d'été: les médicaments et les autres prestations de santé sont généralement beaucoup moins chers à l'étranger qu'en Suisse. Alors, pourquoi ne pas, tout simplement, acheter son médicament à l'étranger ou faire son examen de routine chez le médecin de l'autre côté de la frontière? Parce que les assureurs de l'assurance obligatoire des soins (AOS) ne peuvent prendre en charge les prestations fournies à l'étranger qu'en cas d'urgence. Des discussions sont pourtant en cours...

Le «principe de territorialité» s'applique dans le cadre de l'AOS, ce qui signifie que seules les prestations fournies en Suisse sont en principe prises en charge. Les dispositions légales prévoient des exceptions pour les cas urgents, pour les prestations ne pouvant être fournies en Suisse, pour certains accouchements, pour les frontaliers et dans le cadre de la collaboration transfrontalière.

Cependant, nous ne pouvons pas, en principe, nous faire rembourser par l'AOS les médicaments ou les moyens et appareils (LiMA) achetés durant les vacances d'été par exemple.

Les choses bougent dans le domaine des moyens et appareils

À l'automne 2021, le Conseil fédéral a toutefois décidé que les assureurs-maladie devront à l'avenir rembourser les coûts de certains produits achetés à l'étranger. Les bases légales correspondantes sont en cours d'élaboration.

Cette mesure ne devrait toutefois s'appliquer qu'aux produits «faciles à utiliser», c'est-à-dire en principe aux fournitures comme les pansements ou les aides pour l'incontinence. Elle aurait un impact financier certain, car rien que pour les produits absorbants pour l'incontinence et les cathéters, santésuisse estime le potentiel d'économies à environ 10 millions de francs.

Des produits comme les prothèses pour lesquels les exigences en matière d'instructions, d'utilisation et d'adaptations individuelles sont élevées, doivent continuer à ne pas être pris en charge par l'AOS lorsqu'ils sont obtenus à l'étranger. Pour ces produits, il existe en effet un risque que l'instruction ou les adaptations soient insuffisantes et qu'ils doivent par conséquent être de nouveau achetés puis remboursés en Suisse. En outre, les assureurs suisses ne peuvent pas évaluer sur une base forfaitaire si la remise des produits de la LiMA à l'étranger correspond aux critères d'efficacité et d'adéquation.

Assouplissement possible également pour les médicaments

Le Groupe Mutuel soutient ce léger assouplissement du principe de territorialité et pourrait également l'envisager, pour certains médicaments, à condition que le médicament ait été prescrit par un médecin suisse et qu'il soit moins cher qu'en Suisse.

En revanche, il est tout à fait judicieux que les traitements médicaux ne soient en principe remboursés qu'en Suisse. En effet, ce n'est qu'auprès de fournisseurs de prestations nationaux qu'il est possible, moyennant l'autorisation des cantons, de fixer certaines normes dans le domaine de la qualité et de l'économicité et partir du principe que les bases légales suisses sont connues et respectées.

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Responsable Public Affairs, Secrétariat général

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